腹腔镜诊治特发性节段性大网膜梗死9例

周海军，沈 彬，肖卫星，何信众

病例报告

腹腔镜诊治特发性节段性大网膜梗死9例

周海军，沈 彬，肖卫星，何信众

腹腔镜；特发性节段性大网膜梗死；诊断

特发性节段性大网膜梗死临床很少见,均因为急性腹痛就诊，较早出现局限性腹膜炎，常导致临床误诊。2003年1月—2011年8月，我院在腹腔镜下诊治9例,疗效满意。

1 一般资料

本组9例，男7例，女2例；按BMI指数判定属肥胖6例。年龄22～56岁，平均（38.9±2）岁。发病时间2～24 h，平均（9.6±2.3）h。突发中腹部疼痛3例，右下腹痛6例，伴有恶心呕吐3例，发热2例；疼痛部位均有明显的触痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱，能扪及包块3例。白细胞大于10×109/L 3例，中性粒细胞大于70%4例。彩超提示腹腔混合性包块伴腹腔积液4例，同时行CT检查6例，腹腔见混合密度影5例。均行右下腹腹腔穿刺术，抽得少量淡血性液体3例，穿刺液淀粉酶均正常。

2 手术方法

气管插管全麻，平卧位。采用“半开放法”脐下1 cm切口，置入10 mm腹腔镜穿刺套管，作为观察孔。腹腔充气，腹内压维持在12～14 mmHg。插入30°腹腔镜，可以看见局部大网膜呈暗红色或紫色不规则肿块，充血肿胀明显，与前腹壁炎性粘连，有的可见脓苔及腹腔淡血性积液。根据梗死大网膜所在位置，再选择另外2个操作孔。病灶位于中上腹腔的，选择左锁骨中线肋下3～5 cm处作1 cm切口置入10mm腹腔镜穿刺套管为主操作孔，辅助孔5mm位于右锁骨中线肋下。病灶位于右下腹腔的，选择左麦氏点处作1 cm切口，置入10mm腹腔镜穿刺套管为主操作孔，辅助孔5 mm位于右麦氏点。先钝性分离粘连，辨清梗死界限，用超声刀边分离边切割。切下肿块，放进标本袋。吸尽淡血性积液并冲洗腹腔，进一步探查胆囊、胃窦、阑尾、盆腔无异常，于主操作孔取出标本。

3 结果

9例均在腹腔镜下明确诊断，并完成病灶切除，手术顺利，术后恢复良好，未出现任何并发症。手术时间25～110 min，平均（45±1.2）min。9例均在术后第3 d出院。病理报告：大网膜出血性坏死,静脉内血栓形成,血管周围炎性细胞浸润。

4 讨论

特发性节段性大网膜梗死,是指不存在能够引起继发性网膜梗死的情况(如创伤、心血管疾病、腹内病变及网膜扭转等)下,出现的大网膜急性血循环障碍,由网膜静脉内皮损伤血栓形成引起,极为少见[1]。发病原因[2]可能为某种诱因腹内压骤增,肥厚的大网膜本身因重力牵拉,造成大网膜静脉损伤,和(或)大网膜静脉解剖异常，使血流障碍,致血栓形成等。又由于大网膜右下部分处于游离状态并富含脂肪,故以该处发病多见。梗死后血液由淤血的毛细血管漏出,而病灶周围血管扩张,并有白细胞和巨噬细胞渗出。若继发细菌感染,则可形成化脓性炎症或散在的局限性脓肿。

特发性节段性大网膜梗死的临床特点：⑴病人多数为男性,较肥胖。⑵疼痛多为突发右侧中下腹部钝痛，呈持续性加重而非阵发性，无放射痛。⑶胃肠道症状不明显。⑷有右下腹固定压痛、反跳痛及肌紧张,其位置常偏麦氏点的内上方且较为弥漫，仔细进行腹部触诊，有时能在病变区触到肿块。⑸病程短，但局部腹膜炎体征明显。⑹病人的一般情况常良好,发热、白细胞升高不显著。⑺B超及CT检查可在腹直肌后与横结肠前的脐周区域见到边界清楚的不规则软组织肿块影，B超显示为混合性包块回声，CT则显示为脂肪与非脂肪性组织的混合密度[1]，多数于前腹壁形成粘连，局部有积液。⑻腹穿可抽到淡血性液体，淀粉酶升高不明显，应考虑本病可能。⑼腹腔镜下见局部大网膜呈暗红色或紫色不规则肿块，充血肿胀明显，与前腹壁炎性粘连，有的可见脓苔及腹腔淡血性积液，可明确诊断。

本病患者常常腹膜炎体征明显，不能完全排除消化道穿孔及腹腔脏器破裂，传统理念有剖腹探查的指征。笔者采用急诊腹腔镜探查，既明确了诊断，又达到治疗的目的：主要表现在:⑴可直视下全面探查整个腹腔。⑵可以帮助早期确诊疾病,是其他影像学检查无可替代的。⑶如明确患者需要手术治疗,进一步确定能否腹腔镜下操作或腹腔镜辅助下手术。如不能腹腔镜手术,可根据探查所见确定手术切口,避免了切口选择不当需扩大切口或另作切口的风险。⑷可避免一部分患者因不能及时确诊而错过了最佳手术时机,一部分患者可以非手术治疗而避免了剖腹探查手术。⑸由于早期确诊,实施正确的微创治疗措施,从根本上避免了误诊误治,减轻了患者的痛苦,降低了住院费用,缩短了住院时间,减少了术后的各项并发症[3]。尽管腹腔镜探查需要麻醉，有风险，但相比导致误诊，延误手术，出现各种并发症的代价要小得多。

[1]龙景培，陆才德.特发性节段性大网膜梗死二例报告及文献复习[J].临床误诊误治，2003，16(6):443-444.

[2]周皎琳，邱辉忠，肖毅，等.原发性节段性大网膜梗死1例报告并文献复习[J].中国实用外科杂志，2008，28(9):783-784.

[3]吕忠船，郭吉田，胡金晨，等.急腹症患者行急诊腹腔镜检查与治疗的临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2008，13(4):329-330.

（收稿：2011-10-06 修回：2011-12-26）

（责任编辑 秦鸣放）

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1007-6948(2012)01-0091-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.01.036

浙江省中医药大学附属嘉兴中医院普通外科（嘉兴 314001）