内镜食管静脉套扎联合腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压症

吴成军，叶冠雄，徐胜前，潘德标

内镜食管静脉套扎联合腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压症

吴成军，叶冠雄，徐胜前，潘德标

目的：探讨内镜食管静脉套扎联合腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压症的疗效和安全性、有效性。方法：对48例肝硬化门静脉高压症胃底食管静脉曲张破裂出血及脾功能亢进患者先行内镜下食管曲张静脉套扎术，1～2周后行腹腔镜脾切除术。结果：42例手术成功，6例中转开腹。42例脾切除患者手术时间平均为140min。术中出血平均为240mL，术中输血200～600mL，术后切口愈合良好，无严重术后并发症。48例患者均痊愈出院。结论：对门脉高压症患者，腹腔镜脾切除联合术前内镜套扎术具有微创的优点，安全、有效。

腹腔镜下脾切除术；食管静脉曲张套扎术；门静脉高压症

近年来，随着腹腔镜技术的快速发展，使用腹腔镜行脾切除（laparoscopic splenectomy，LS）的病例越来越多。我院从2000年1月—2011年6月利用LS联合内镜食道静脉套扎术（endoscopic variceal ligation,EVL）治疗肝硬化门静脉高压症，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组48例，其中男29例，女19例；年龄37～63岁，平均54.2岁。均为乙肝后肝硬化、门静脉高压症胃底食管静脉曲张、脾功能亢进。

1.2 病史及检查 48例中，10例有消化道出血病史，均行E V L，其中4例急诊内镜下套扎止血；6例为择期套扎术。内镜下显示食管静脉中度曲张8例，重度曲张40例。36例无明显黄疸及腹水；12例腹水经治疗后消退。血常规检查：血小板计数（21～69）×109/L，均值（35±5.32）×109/L，白细胞计数2.15～3.74×109/L，均值（3.15±0.57）×109/L。B超检查提示脾脏轻至中度肿大，无巨脾。肝功能Child-Pugh A级36例，Child-Pugh B级12例。

1.3 治疗方法 48例均先行EVL，由下而上呈螺旋式套扎，每根曲张静脉的相邻结扎距离约2 cm，至所有曲张静脉均套扎为止。第1次结扎治疗后10～14 d，如有残余曲张静脉行再次套扎。套扎后1～2周行LS。患者取右侧斜卧位。建立气腹压力14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。先切断胃结肠韧带，探查胰尾上缘脾动脉，7号丝线结扎。超声刀离断脾结肠韧带、脾胃韧带、脾肾韧带，遇≥2 mm直径的血管,切断前用钛夹夹闭，胃短动脉胃端要先用钛夹夹闭。离断各韧带后，脾蒂用圈套器结扎，远端用血管切割闭合器(Endo-GIA,强生公司)切断并关闭。切除的脾脏装入塑料袋，将脐部穿刺孔扩大为3～4 cm后将脾脏剪为小块状取出。脾窝放置引流管,，肋缘下穿刺孔引出。

2 结果

48例中，42例腹腔镜脾切除术成功，5例因术出血较多中转开腹，1例因粘连严重中转开腹。3例术中发现有副脾，一并切除。手术时间120～260 min，平均140 min。术中出血约100～580 mL，平均240 mL。术中输血200～600 mL。术后切口愈合良好，无严重术后并发症。术后置引流管引流，2～3 d后拔除。4例发生左胸腔积液，经抽水2次后消失。术后血小板明显升高，出院前升至(15.0～80.0)×109/L。6例术后发生门静脉血栓形成，予及时溶栓抗凝治疗后消失。48例均痊愈出院，术后平均住院8.9 d。病理报告示均符合充血性脾肿大。随访1～3年，48脾功能亢进症状消失，无门静脉血栓形成，无再次出血发生。6例门静脉曲张复发，给予再次内镜食管静脉套扎术。

3 讨论

1992年Delailre等[1]报告首例LS应用于临床以来，LS主要用于脾脏正常大小的患者如血液病的脾脏切除术。肝硬化门脉高压症及巨脾曾被视为LS的相对禁忌证。Kercher等[2]认为，在丙型肝炎肝硬化门静脉高压症脾肿大患者行LS是安全可行的。叶冠雄等[3]报告18例肝硬化门脉高压症合并脾功能亢进的患者施行LS。术后并发症和手术恢复时间与正常大小脾的LS患者无明显不同。随着LS手术的不断熟练，手术失血量及中转开腹率不断减少，较大的脾脏也同样可以行LS。但LS前应纠正肝功能不全，维持肝功能在Child-Pugh A～B级范围以内。如血小板＜30×109/L，则应输注血小板，切脾前结扎脾动脉可减少术中出血，有利于脾脏的解剖而不增加手术时间。本组有8例切脾前行脾动脉预结扎，可以使脾脏缩小，出血减少，更利于脾周围的解剖游离。乙肝肝硬化患者易出血，一旦出血不易自止，需及时果断中转手术；本组病例中5例因术中出血，视野不清，及时中转开腹，无严重并发症发生。若脾周围粘连重，也应果断中转改为开腹手术，否则由于门脉高压症脾周围粘连中有大量侧支血管形成，分离过程中易发生大出血，本组病例中1例因此中转开腹。LS术后血小板增加，血液粘滞性增加，血液的高凝状态，使脾切除术后易发生门静脉血栓形成。术后及时行相关检查，一旦确认，则及时给予抗凝、溶栓治疗。本研究结果提示LS+EVL能达到与断流术相近的治疗效果，并且通过微创的方式解决了脾功能亢进，消除了食管腔内的黏膜下曲张静脉，维护了正常的胃生理，避免诱发和加重出血的另一因素—门脉高压性胃病，是治疗门静脉高压症出血的有效术式。同时，我们也注意到，LS联合EVL的治疗效果还取决于对患者的严格定期胃镜复查，通过反复的EVL术，才能达到曲张静脉闭塞的治疗效果[4]。本组随访1～3年，48脾功能亢进症状消失，随访期间，6例门静脉曲张复发，给予再次内镜食管静脉套扎术。无门静脉血栓复发，无再次出血发生。

[1]Delailre B，Maignien B，Icard PH.Laparoscopic splenectomy[J]. Br JSurg，1992，799（10）:1334.

[2]Kercher KW，Carbonell AM，heniford BT，etal.Laparoscopic sple⁃nectomy reverses thrombocytopenia in patients with hepatitis C cir⁃rhosis and portal hypertension[J].JGastrointest Surg，2004，8(1): 120-126.

[3]叶冠雄，朱锡元，徐胜前，等.腹腔镜脾切除治疗肝硬化门脉高压脾肿大脾功能亢进[J].浙江临床医学，2007，9(6):794-795.

[4]刘波，林楠，许瑞云，等.脾切除联合内镜曲张静脉套扎术与Hass⁃ab术的对比研究[J].中华普通外科杂志，2006，21(10):695-699.

（收稿：2011-07-20 修回：2011-11-26）

（责任编辑 齐清会）

R657.3+4

A

1007-6948(2012)01-0063-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.01.020

温州医学院附属第六医院浙江省丽水市人民医院普外科（丽水 32300）