浅谈乙型肝炎的治疗

赵智芳

乙型肝炎病毒(HBV)是一种DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科(hepadnavividae)，是直径42nm的球形颗粒。又名Dane颗粒，有外壳和核心两部分。外壳厚7-8nm，有表面抗原(HBsAg)，核心直径27nm，含有部分双链，部分单链的环状DNA，DNA聚合酶，核心抗原及e抗原。HBVDNA的基因组约含3200个碱基对。长链的长度固定，有一缺口(nick)此处为DAN聚合酶;短链的长度不定。当HVB复制时，内源性DNA聚合酶修补短链，使之成为完整的双链结构，然后进行转录。HBV DNA的长链有4个开放性读框(ORF)，即S区、C区、P区和X区。S区包括前S1前S2和S区基因，编码前S1、前S2和S三种外壳蛋白;C区以包括前C区，C区基因编码HBcAg蛋白，前C区编码一个信号肽，在组装和分泌病毒颗粒以及在HBeAg的分泌中起重要作用;P基因编码DNA聚合酶;X基因的产物是X蛋白，其功能尚不清楚。HBVDNA的短链不含开放读框，因此不能编码蛋白。

1 乙型肝炎的治疗

乙型肝炎的治疗主要包括抗病毒复制、提高机体免疫功能、保护肝细胞、促进肝细胞再生以及中医药治疗、基础治疗及心理治疗等综合治疗。因病情易反复和HBV复制指标持续阳性，可按情况选用下列方法:

1.1 抗病毒治疗 对慢性HBV感染，病毒复制指标持续阳性者，抗病毒治疗是一项重要措施。目前抗病毒药物，效果都不十分满意。应用后可暂时抑制HBV复制，停药后这种抑制作用消失，使原被抑制的指标又回复到原水平。有些药物作用较慢，需较长时间才能看到效果。由于抗病毒药物的疗效有限，且仅当病毒复制活跃时才能显效，故近年治疗慢性乙型肝炎倾向于联合用药，以提高疗效。

1.2 免疫调节药 目的在于提高抗病毒免疫。①胸腺肽:通过影响cAMP而增强T细胞活性。用法为每日10～20 mg，肌肉注射或静脉滴注，疗程2～3月。②白细胞介素2(IL-2)能刺激免疫效应细胞增殖及诱生γ-干扰素。用法为每日1000～2000U，肌肉注射，1次/d，疗程28～56日。部分患者HBeAg转阴。③淋巴因子激活性杀伤细胞((Lymphokine-activited Killer Cell，简称LAK细胞)，系用淋巴因子(如IL-2和γ-IFN)刺激其前体细胞而得。国内报告可使部分患者HBeAg及HBV-DNA转阴。

1.3 保护肝细胞药物 ①由水飞蓟草种子提取的黄体甙，可稳定肝细胞膜，促进肝细胞再生。用法为每次2片、3次/d，疗程3月。②自甘草中提取的甘草甜素，对四氯化碳中毒性肝损害有效，对肝炎治疗，以降酶作用较好，停药后有反跳。现有同类产品甘利欣注射液，经研究降酶效果优于强力宁。用法为150 mg加入10% 葡萄糖液静脉滴注，1次/d，疗程1～2月，注意对心、肾功能衰竭、严重低血钾、高血钠症禁用。孕妇及婴幼儿不宜用。③用法为80 mg，3次/d服用，疗程3月。联苯双酯，用法为15～25 mg，3次/d服用，转氨酶正常后减量维持，疗程6月。均有降酶作用。

2 治疗建议

2.1 慢性乙肝的有效控制 治疗乙肝的过程中，确有部分患者表面抗原转为阴性，但大部分患者的表面抗原不能转为阴性，所以我们不能把它作为一个治疗疾病的直接目标。这就需要乙肝患者对待疾病有正确的认识。即使抗原没有转为阴性，也要对治疗有信心，因为乙肝虽然不能治愈，却是可以控制的。大部分患者可能需要长期坚持治疗，有些患者甚至需要终身服药。对于乙肝患者来说，建立规范治疗的目标至关重要。根据我国已发表的《慢性乙型肝炎治疗指南》，规范治疗主要有以下四点:第一是适应证规范。一般来说，HBV DNA水平高、转氨酶高，或者有明显的肝组织炎症坏死时才需要治疗。也就是说，不是每个人都需要治疗。第二点是选用药物应规范。国内外公认的抗病毒有效药物主要包括干扰素类和核苷(酸)类似物这两大类。第三是疗程要规范。干扰素类的疗程要固定，核苷(酸)类似物疗程也要固定，一旦开始服用不能随便停药。第四是监测要规范。定期监测，一般需每3个月检查一次乙肝病毒DNA和肝功能，以判断疗效，同时也应检测有无耐药的发生。

2.2 抗病毒治疗很有效 对乙肝患者来说，各种治疗措施都是向着改善临床结局这个总体目标而努力的;强调抗病毒治疗，是因为它可以减少肝硬化、肝癌的发生，改善患者生存和生活质量。核苷类药物需要长期应用，但不同的患者也不一样。比如e抗原阳性患者，如果用药后转成e抗体阳性，再巩固半年到一年可以考虑停药。如果能保持所谓的“小三阳”状态，且DNA阴性、转氨酶正常，这是我们治疗乙肝希望达到的目标，但是仍有一部分人会复发。口服抗病毒药物的直接毒副作用很少，主要问题是耐药性。要解决好这一问题，应由医生根据患者的具体病情综合考虑，制订一个适当的方案，并指导患者按时服药、定期检查，不管停与不停，都需要严密观察。对所有乙肝患者均应长期监测以下这些指标:一般应3个月查一次DNA和肝功能，半年查一次甲胎蛋白、B超。病情稳定后，可以每半年查一次DNA、肝功能、B超和甲胎蛋白。

2.3 长期治疗 持续的高病毒水平是发生肝硬化最危险的因素。所以现行的治疗办法是抑制病毒的进展。对没有患肝硬化的患者，通过治疗使患者延缓发生肝硬化的时间;对已患肝硬化的患者，希望维持在肝硬化代偿期，控制其不继续发展;对失代偿期肝硬化患者通过治疗也有可能稳定病情，延缓其发展为肝癌。