络病理论在血管认知障碍中的应用

2012-01-23刘海涛郑文权通讯作者

中国实用神经疾病杂志 2012年18期

刘海涛郑文权（通讯作者）

中国平煤神马医疗集团总医院神经内科三区平顶山 467000

由脑血管病及其危险因素引起的认知障碍，称为血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）。此概念由Bowler等在1995年首次提出，后又经诸多学者不断补充和完善，使得VCI的概念更加具体和全面。目前，VCI的主要内涵可概括为：脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病和高脂血症等）、明显或不明显的脑血管病引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征［1］。VCI可包括血管性痴呆、非痴呆血管性认知功能障碍和伴有血管因素的阿尔茨海默病（混合性痴呆）。临床多表现为注意力及记忆力减退、执行功能障碍、处理问题变慢及抑郁状态。随着我国社会人口构成的老龄化，认知功能障碍对人群健康的影响日益突出。

近年来，随着对一些慢性病及疑难病认识研究的进一步深化，络病理论日益得到普遍的关注。中医学认为，血管性认知障碍属“呆病”、“文痴”、“郁证”、“癫症”的范畴，由于VCI是一个逐步发展的慢性病理过程，符合中医络病“久病入络、久痛入络”的病机特点，运用络病理论探讨VCI的病因病机及其在络病状态下的演变规律和治疗特殊性具有极其重要的意义。

1 VCI与络病学密切相关

络病学说是中医学术体系的独特组成部分，肇始于《内经》，临床证治奠基于《伤寒杂病论》，至清代叶天士提出了“久病入络”、“久痛入络”的学术理论，系统阐明了络病的病因病机，形成了完整的络病学说。

《灵枢·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络”这是现存文献中对络脉最早的定义。经络系统的网状结构把人体五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、皮肉筋脉等组织器官联络成一个统一的整体。一方面通过运行气血，调理阴阳，达到沟通机体上下内外的整体调节作用；另一方络脉在灌渗的同时，又不断的将脏腑组织器官的代谢废物吸收入血液中，并实现气血回流，将代谢废物运走移除［2］。从生理及病理方面讲，络脉不仅是人体运行气血最广泛的通路，同时亦是内外之邪侵袭的重要途径和疾病传变的中心环节。络病的病理机制为“虚、痰、瘀、浊毒”互结。在络病辨证论治方面，近代吴氏［3］将络病的基本病变概括为络气郁滞、络脉淤阻、络脉绌急、热毒滞络、络虚不荣和络脉损伤等。络病多沉重缠绵，可导致络中营卫气血津液运行、输布及气化失常，最终出现络脉瘀滞，痹阻不通的病理状态。故络病并非某一种独立的疾病，而是广泛存在于多种内伤疑难杂病和外感重症中的一种病理状态。

1.1 VCI的病位在脑络脑为髓海，元神之府，神机之源，人的精神、记忆、思维等障碍皆与脑相关。VCI的病位在脑络，从功能和结构方面来说，脑中脉络应与脑微循环密切相关。首先，二者均分布极其广泛；其次脑络具有输布弥散经气、运行着气血及营养脑组织的作用，这与脑微循环的供给脑细胞血液、能量和营养物质，转运代谢产物的作用相一致，故血脑屏障具有与脉络同样的生理功能。

1.2 络脉虚滞乃VCI的病理基础血管认知障碍病程长，沉重缠绵，笔者在这一发病过程中，同时存在着“络虚”、“络滞”两方面的病理变化，虚为本，滞为标，且络脉虚滞是发病的关键，贯穿VCI始终。VCI之“络虚”可理解为脑络中气血不足，升降流通不畅，脑髓不得濡养，最终导致神机失用，智力和记忆力减退，发为痴呆。叶天士云“至虚之处，便是留邪之地”，指的就是络脉空虚的后果，即产生“络脉郁滞”的病理状态。具体说来，络滞”是指水饮、痰浊、瘀血等病理产物阻滞脑络，造成神机运转失灵。脑络瘀阻后，一方面组织利用氧的能力下降，产生大量自由基，最终导致脑水肿和细胞损伤［4］。另一方面，脑组织缺血缺氧可产生大量具有神经毒性的NO，进而生成毒性极强的氧化剂，进一步加重病情［5］。可见，VCI的病位在脑络，且疾病发生发展过程中，“络脉虚滞”这一病理基础贯穿整个病程的始终。因此，无论是从病位还是病理基础方面讲，VCI与络病理论关系密切，从络病理论角度论治VCI，符合疾病的病理变化机制。

2 络病理论对VCI治疗的指导意义

根据VCI“络脉虚滞”这一基本病理变化，应从“络虚”和“络滞”两个方面指导治疗，从而改善络脉空虚和络脉瘀滞的病理状态。同时，也不能忽视整体病机，VCI病位虽然在脑络，但与五脏亏虚关系密切。因为络脉中气血的生成、输布和运行是靠脏腑组织的推动和脏腑间功能的协调，五脏的功能失调，可导致“络脉虚滞”的病理状态。所以，在治疗过程中应把握整体和局部两个层次，从整体上补虚益损，疏通郁滞，从微观上调整脑络的功能。

2.1 补虚养络根据“脑络空虚”这一血管性痴呆的病理基础，治疗上要以补虚养络为原则。叶天士首倡“络虚通补”治法，提出“大凡络虚，通补最宜”之说。故应用补气通络之法，重投益气补髓活血之品，常用药如人参、阿胶、鹿角胶、紫河车、何首乌、淫羊藿、羊肉、猪脊髓、羊脊髓、牛胫骨髓等，使络脉气血及脑髓滋养充足，神机恢复运转，有事半功倍之效。

2.2 祛邪通络VCI的发展过程中，水饮、痰浊、瘀血等病理产物瘀阻脑络是最常见的病机。临床上应采用活血化瘀和豁痰醒神并重的方法。现代药理学研究证实，化痰祛瘀类药物可通过改善血管内皮功能、降低血脂和防止斑块形成、改善微循环、减轻炎症反应的功效［6］。活血化瘀药常用丹参、葛根、当归、三七、降香、红花、赤芍、川芎、郁金、延胡索等；豁痰醒神药常用天南星、石菖蒲、白附子、胆南星等。此外，早在张仲景的《金匮要略》中就有对络病治疗首创虫蚁搜剔通络法，常用虫类药物有全蝎、蜈蚣、水蛭、虻虫、土鳖虫、地龙、蝉蜕等，使用后血无凝浊，气可宣通，干血、恶瘀结聚之宿根松透，临床用之常药到病除。临床上需注意的是，应根据正虚和标实的主次轻重辨证论治，不可专注于祛邪。