慢性硬膜下血肿36例钻孔引流及并发症分析

张永森 王玉峰 赵家鹏 杨卫泷

新乡医学院向第三附属医院神经外科 新乡 453000

慢性硬膜下血肿是临床神经外科较常见的一种疾病，老年患者多见［1］。本组通过对我院神经外科收治的36例慢性硬膜下血肿住院患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿临床疗效及安全性。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2010-01—2011-08 我院神经外科收治36例慢性硬膜下血肿患者，女11例，男25例；年龄29～70岁，平均49.3岁。36例中碰撞伤9例，高处坠落伤11例，交通事故伤16例。临床表现：全部病例均表现有不同程度的头晕、头痛。36例患者均行头颅CT 扫描检查，血肿位于枕部与顶部各6例，位于额顶部14例，位于前额部10例。

1.2 方法 根据患者病情及自身情况在局麻加基础麻醉或局麻下实施钻孔引流术，参照术前CT 在血肿最厚处钻孔，头皮切口长约4cm，钻骨孔，电凝硬脑膜后呈“十”切开，可见褐色或暗红色液体流出。生理盐水对血肿腔进行反复冲洗，冲洗时需注意以下几个方面：（1）冲洗时严禁速度过快，用力过猛，冲洗液变清为宜；（2）忌冷盐水冲洗以防出现脑血管痉挛；（3）冲洗后残腔内保留适量盐水，可有效预防术后颅内积气。术后大量输液（3500～4000mL／d），以促进脑膨胀。

2 结果

术后患者临床症状改善明显，其中28例痊愈，2例出现精神障碍，脑脊液漏及血肿复发各1例，3例出现颅内积气，1例出现继发性脑内血肿，未发生死亡病例。

3 讨论

慢性硬膜下血肿是临床神经外科较为常见的一种疾病，老年患者较为多见。外伤患者多在3周后开始出现头晕、恶心、视力下降等症状，症状多样且进展缓慢，部分患者在较长时间内无症状，之后慢慢出现视神经水肿或呕吐等颅内压增高表现［2］。慢性硬膜下血肿发病机制可能与局部损伤所致局部瘀血，伴发脑脊液漏导致颅内压过低及硬膜外血管撕裂出现假性动脉瘤破裂缓慢渗血等因素相关。如果一旦确诊为慢性硬膜下血肿，应及早进行手术，多数患者预后良好［3］。一般情况下术后2～5d内即可消除恶心、呕吐及头痛等临床症状。

无论是何种术式，术后都可能出现血肿复发、精神障碍、脑脊液漏、颅内积气或继发性颅内血肿等一些并发症［4］。本组治疗体会如下：（1）术后精神障碍：本组术后2例出现精神障碍，这可能与引流管刺激皮层有关，因而引流管置管不能太深且不宜过硬过粗，治疗时应对症处理。（2）脑脊液漏及血肿复发：本组脑脊液漏及血肿复发各1例，其原因可能与术中置管或冲洗时损伤了蛛网膜，从而致使蛛网膜下腔同血肿腔相通，脑脊液外流使然［5-6］。处理措施：提升引流袋，高于脑室平面10～15cm，至引流液颜色显著变清时，拔除引流管。预防措施：术中冲洗及置管时操作轻柔。预防血肿复发措施：（1）对于脑塌陷严重的患者，可经腰或脑室注入生理盐水以使脑膨起，消除血肿残腔。（2）术中尽可能把血肿腔内陈旧性积血冲洗干净，若其内有有新鲜出血或固态凝血块时，应采取开颅及开窗手术处理。（3）对有钙化或血肿包膜坚厚者应实施开颅手术予以切除［7］。（4）术后患者采用头低位，嘱多饮水，并适当补充低渗液体。本组1例出现继发性脑内血肿。主要原因可能与术者操作不当，误将引流管插入脑实质，脑组织受损而出现脑内血肿；冲洗时水压过大，致使蛛网膜血管或血肿包膜血管破裂；对手术切口止血不彻底而经颅骨孔渗入及钻孔时用力过大等因素有关［8］。笔者体会：术中、术后保持患者血压平稳，术后一旦发现患者出现意识障碍应迅速复查头部CT，以早期发现病灶原因及时处理；冲洗血肿时动作轻柔、缓慢。切开硬脑膜后应速度适宜释放血肿液，以防颅内压突然降低致使脑组织大块移动，血管的破裂；对颅骨板边缘及硬脑膜止血要彻底；颅骨钻孔时严禁用力过猛。（5）颅内积气：本组3例出现颅内积气，主要和引流装置中的气体回流至血肿腔内、切口缝合不严、冲洗时空气随着冲洗液流入血肿腔及钻孔时空气进入颅内等因素有关。预防策略：严密缝合切口，采用常规封闭式引流，生理盐水充满血肿腔，用明胶海绵填充颅骨钻孔处；冲洗时切勿让空气进入血肿腔。

综上所述，对于慢性硬膜下血肿，采用钻孔引流术治疗，临床疗效确切，但是需高度重视术中、术后并发症，积极做好预防工作，及早发现及时治疗，提高患者生存及生活质量。

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［3］周兴，张鹏远 季玉陈.37例慢性硬膜下血肿的临床诊疗体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（22）：16-17.

［4］王凤鹿，李文瑞，侯军华.等.老年人慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症临床分析［J］.中国临床神经外科杂志，2011，16（12）：746-747.

［5］苗磊，苗政润.慢性硬膜下血肿的临床诊治与手术方式选择［J］.实用临床医学江西，2011，12（8）：64-65.

［6］任日军，付慧，吴杰.80岁以上老年人慢性硬膜下血肿治疗体会［J］.潍坊医学院学报，2011，33（3）：240-240.

［7］郑永汉，罗伟，元少鹏.颅骨钻孔引流术治疗慢性硬脑膜下血肿51例［J］.中国医药导报，2011，8（31）：179-180.

［8］顾云彪.慢性硬膜下血肿术后复发因素分析及处理［J］.浙江创伤外科，2011，16（6）：773-774 .