1例牛链球菌感染患者的药学监护

王秀琴，田桂珍，沈维勤，纪丽颖（.北京军区总医院63临床部药械科，北京 049；.北京军区总医院63临床部呼吸内科，北京 049）

牛链球菌是寄生于人、牛胃肠道及粪便的常见菌群，属D组链球菌，胃肠道是其最常见的入侵门户，肝胆系统、泌尿道等也是可能的入侵途径。在正常情况下，牛链球菌不会引起疾病，致病原因与机体抵抗力及所伴发的疾病有关。牛链球菌引起最多见的感染为败血症和心内膜炎，此类患者常伴有肠道恶性肿瘤[1]。现通过对1例耳鼻喉手术后引起牛链球菌菌血症患者的药学监护，探讨临床药师如何参与治疗，达到个体化治疗的目标。

1 病例概况

患者，女性，64岁，2011年1月29日因右侧嗅神经母细胞瘤术后8年复发入院。入院时，患者精神饮食尚可，右面部肿胀，右眼球突出，双眼球活动受限，右眼明显内转受限。无疼痛，无畏寒、发热及盗汗，一般情况好，心肺无异常，既往有糖尿病史及高血压病史4年，未规律治疗。无药物过敏史。入院查体，T 36.5 ℃，P 80次·min-1, R 20次·min-1, BP 150/76 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。电子鼻咽喉镜检查示：右侧中鼻道可见大量新生物，色灰白，质脆，触之易出血。鼻腔活检病理示右侧嗅神经母细胞瘤。血常规检查正常，胸片检查正常。入院诊断：右侧嗅神经母细胞瘤术后复发，糖尿病，高血压。

2 主要治疗经过及药学监护

术后前4天，患者精神饮食可，体温、血象正常，手术切口无感染迹象。自术后第5天起，患者开始出现发热，手术部位切口渗液及切口周围头皮下积液。术后第5～13天，体温波动在38.5～40 ℃。2月19日即术后第12天2次血培养及头皮下穿刺液培养结果回报均为牛链球菌，血常规检查示：WBC 18.6×109·L-1，N 88.93%。医嘱给予注射用夫西地酸钠联合盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染治疗3 d，疗效欠佳，体温仍较高，波动在39～40 ℃，WBC上升至19.1×109·L-1，N 90.23%。2月21日临床药师会诊：考虑为牛链球菌菌血症，结合患者对美洛西林钠及亚胺培南西司他丁钠等β-内酰胺类抗生素过敏，给予注射用万古霉素0.5 g，q 6 h，静点。静点万古霉素第4天，患者体温下降至38.4 ℃以下，WBC 15.3×109·L-1，N 83.45%。加服氟康唑片每日150 mg，预防霉菌感染。静点万古霉素第7天，体温降至37.6℃以下，WBC 11.3×109·L-1，N 80.45%。将万古霉素改为0.5 g，q 8 h。静点万古霉素第10天，患者体温、血象降到正常，停用万古霉素改用盐酸克林霉素葡萄糖注射液静点，巩固治疗5 d，2次血培养阴性，切口愈合，患者于2011年3月8日出院。

2.1 临床药学监护点1：感染源的确定

术后第5天，患者开始出现发热，体温、血象持续升高，最高为40 ℃。手术部位可见头皮下积液。排除心内膜炎、肺部感染及泌尿系感染等其他部位的感染，同时腰穿行脑脊液检查正常，神经外科专科查体阴性，排除颅内感染的可能。结合2次血培养及切口分泌物培养阳性，确定为患者手术部位感染伴有牛链球菌菌血症。

2.2 临床药学监护点2：牛链球菌菌血症用药方案

术前1天预防静点美洛西林钠3 g后，患者前胸、后背及四肢出现皮疹，立即停药，经抗过敏处理后疹子消褪。2月7日行右侧嗅神经母细胞瘤颅颌面联合根植术及右眼摘除术。术后给予亚胺培南西司他丁钠预防感染，静点第4天，患者出现恶心、腹泻，且右肩、后背及下肢出现皮疹，考虑亚胺培南西司他丁钠与美洛西林钠存在交叉过敏，立即停用亚胺培南西司他丁钠改为夫西地酸钠治疗。血培养及术部穿刺液培养阳性，联合左氧氟沙星抗感染治疗3 d疗效差，体温、血象持续升高，患者精神越来越差。牛链球菌对青霉素类抗生素高度敏感，考虑患者对美洛西林钠及亚胺培南西司他丁钠等β内酰胺类抗生素过敏，所以给予万古霉素静点治疗。同时，加强术部外科处理，密切观察切口愈合情况。定时追踪血常规检查，及时行脑脊液常规、尿便常规检查、胸片及胸部听诊，排除合并感染。

2.3 临床药学监护点3：克林霉素与万古霉素的序贯治疗并积极预防霉菌感染

万古霉素应用第4天起，患者体温、血象持续下降，第10天，体温、血象降至正常，第7天血培养回报结果为阴性，提示感染得到有效控制。同时考虑万古霉素毒副作用及防止霉菌感染发生，停用万古霉素改为克林霉素巩固治疗。

考虑患者高龄，手术范围较大（右侧嗅神经母细胞瘤颅颌面联合根植术及右眼摘除术），同时应用高强度抗生素，静点万古霉素第4天，加服氟康唑片预防霉菌感染。患者多次尿便常规检查未见霉菌生长，临床也未观察到霉菌感染症状。

2.4 临床药学监护点4：患者出院用药指导

鉴于患者出院使用注射剂不方便，嘱患者继续口服盐酸克林霉素棕榈酸酯分散片5～7 d序贯治疗，坚持用药到血培养阴性后2周停药。用药过程中，可能会出现轻度不良反应，如腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状。如有异常情况随时就诊，以便及时处理。随访患者半年，无异常情况发生。

3 讨论

3.1 牛链球菌致病谱

在临床上，牛链球菌可以分离自粪便、血、尿、脑脊液、腹水、肝内脓肿等。研究表明，与生物Ⅱ型的牛链球菌菌株引起的菌血症相比，生物Ⅰ型的牛链球菌引起的菌血症与心内膜炎和结肠肿瘤形成具有更强的相关性。因此，在临床上由生物Ⅰ型牛链球菌菌株引起的菌血症或心内膜炎病人除非有禁忌症都应当进行结肠镜检查，而对分离菌株生物型的确定能够更好地提供生物型的临床相关性，并且能够更好地解释不同生物型的致病性[2]。牛链球菌可以引起菌血症、败血症，还可以引起感染性心内膜炎。牛链球菌还可以引起细菌性脑膜炎、急性胆囊炎、泌尿系统的感染、内源性眼内炎、化脓性脊椎炎、脑脓肿、脊椎骨髓炎[3]。

3.2 牛链球菌感染与结肠疾病

牛链球菌与结肠疾病有关，发生牛链球菌菌血症和自然及人工瓣膜心内膜炎均与结肠癌有关。因为这种细菌常可从肿瘤患者的粪便和血液中分离到。结肠癌患者粪便的细菌检出率是56%，而其他疾病患者粪便的细菌检出率仅为10%。牛链球菌菌血症也与肝病和免疫功能低下有关，58%牛链球菌心内膜炎患者和46%牛链球菌菌血症患者均有结肠疾病；52%心内膜炎患者和57%菌血症的患者都有肝病，27%心内膜炎患者都有结肠病和肝病[4]。

3.3 牛链球菌菌血症和血源播散

牛链球菌菌血症和血源播散可能出现各种临床表现，牛链球菌性脑膜炎、脑脓肿的患者可发现有绒毛腺癌和结肠癌。没有肿瘤的患者也可以发生牛链球菌脑膜炎，艾滋病患者发生牛链球菌脑膜炎也有严重结肠炎和胃肠出血，是由于继发于粪圆线虫感染，可能是粪圆线虫感染造成黏膜溃疡，从而使牛链球菌进入血流[5]。

3.4 牛链球菌引起感染的治疗

临床上多用青霉素和头孢菌素进行治疗。虽然绝大部分牛链球菌对青霉素、头孢菌素和万古霉素都很敏感，也偶尔有耐青霉素的菌株。大部分菌株对大环内酯类抗生素如红霉素、克拉霉素耐药，还对克林霉素、四环素耐药。它们携带的红霉素抗性基因与胃肠道其他细菌携带的红霉素抗性基因具有很高的同源性，因此，推测牛链球菌中存在的这些基因可能是通过与其他胃肠道细菌的相互作用获取的。虽然红霉素并没有广泛应用于牛链球菌感染的治疗，但牛链球菌对大环内酯类药物如此高的耐药率则不容忽视[4-5]。

牛链球菌是细菌性心内膜炎的重要致病菌，特别是在肠道有肿瘤或存在其他明显病变时。该患者虽无细菌性心内膜炎及肠道肿瘤等高危因素，但患有恶性肿瘤8年，2次手术切除加放疗，导致其身体抵抗力及免疫力降低，由于手术部位与鼻咽部相通，致使寄生于消化道的牛链球菌引起手术部位感染，最终导致其菌血症的发生。因发现、治疗及时，尚未导致败血症，经有效的抗生素对症治疗，患者痊愈出院。牛链球菌对抗生素相对比较敏感，对青霉素、氨苄西林高度敏感，其他抗生素如广谱青霉素类哌拉西林、头孢噻吩、红霉素、克林霉素和万古霉素均对该菌有良好抗菌作用[6]。由于患者对美洛西林钠及亚胺培南西司他丁钠等β-内酰胺类抗生素存在交叉过敏，所以选择万古霉素治疗。

在对该例患者的药学监护过程中，临床药师通过参与个体化给药方案的制定，为患者正确选择抗菌药物，及时监测监护过程中出现的不良反应，对于促进临床合理用药，保障患者用药安全、有效等方面发挥了积极的作用。

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