鼻内窥镜下慢性泪囊炎泪囊鼻腔造口术的临床观察

徐文均 杨 军

四川省眉山市人民医院五官科，四川眉山 620010

慢性泪囊炎是眼科常见的疾病，过去都由眼科医生在鼻外行鼻腔泪囊吻合术，创伤大，面部有瘢痕，而且鼻外切口手术时泪囊与鼻腔黏膜吻合口暴露不清，有时造口可能通到了前组筛窦中，对同时合并有鼻窦炎，鼻息肉及鼻中隔偏曲的患者不能同期进行手术，也影响手术的成功率。随着鼻内窥镜技术的发展，鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术具有视野清晰，微创，手术彻底，并发症少，对患者外观无损伤等优点，已成为目前治疗慢性泪囊炎的一种理想的手术方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2005～2011年收治的慢性泪囊炎患者60例，男21例，女39例，年龄20～60岁，平均（43.4±5.4）岁，病程0.5～10年，其中6例合并有鼻中隔偏曲，4例合并有泡状中鼻甲，3例既往曾行鼻外切口泪囊鼻腔吻合再次阻塞患者。所有患者术前均行了鼻内窥镜检查，行泪道冲洗以排除泪小管及泪总管阻塞病变。

1.2 手术方法

全部患者均采用局部侵润麻醉，采用storz成像及显示系统，0°鼻内窥镜。用1%丁卡因20 mL+1‰肾上腺素4 mL棉片行鼻腔黏膜局麻侵润麻醉，1%盐酸利多卡因行鼻丘黏膜下侵润麻醉。对合并有鼻中隔偏曲及泡状中鼻甲者先行鼻中隔偏曲矫正及泡状中鼻甲切除，在鼻内镜引导下，采用枪状镊定位法定位[1]，镊子外侧臂末端置于内呲部泪囊区，位于鼻腔外侧壁的镊子内侧臂末端即为泪囊位置，以此点位中心用镰状刀作横U形切口，向后分离鼻黏膜及骨膜瓣，暴露泪囊窝骨壁，用骨凿凿除泪囊内侧壁骨质，使其呈大小约1 cm×1.5 cm骨窗，暴露泪囊内侧壁，呈浅蓝色，自同侧下泪点插入泪道探针定位泪囊，于泪囊内侧壁上作U行瓣，修剪鼻黏膜瓣，用银夹将鼻腔黏膜瓣与泪囊黏膜瓣吻合固定，即形成泪囊内侧壁开口于鼻腔外侧壁的造口，用庆大霉素8万U+地塞米松5 mg冲洗泪道通畅后鼻腔填塞膨胀止血海绵。

1.3 术后处理

术后静滴抗生素3 d，后改口服抗生素1周，术后48 h抽出鼻腔填塞膨胀止血海绵，1%呋喃西林麻黄素滴鼻液滴鼻，3次/d，丙酸氟替卡松气雾剂（Glaxo Wellcome S.A.，H20040241）喷鼻，2次/d，妥布霉素滴眼液滴眼（美国爱尔康眼药厂比利时分厂，H20020174），3次/d，术后3 d开始庆大霉素、地塞米松液行泪道冲洗1次/d，连续3 d，后改1次/周，连续4周。术后1周行鼻内窥镜复查清除鼻腔分泌物及血痂，术后1个月内每周复查鼻内镜1次，其后每2周1次至痊愈，约3～6个月。

1.4 疗效判定标准[2]

治愈：鼻内镜下检查鼻腔外侧壁鼻腔泪囊造口形成、上皮化、流泪、溢脓等症状消失，冲洗泪道通畅；好转：鼻内镜下检查鼻腔外侧壁鼻腔泪囊造口形成、有溢泪症状，冲洗泪道通畅或加压后通畅；无效：鼻腔泪囊造口闭锁，仍溢泪溢脓，冲洗泪道不通畅。治愈和好转均视为有效。

2 结果

全部60例患者术后随访6个月，治愈54例，好转5例，无效1例，术中及术后无并发症，手术总有效率为98.3%。

3 讨论

慢性泪囊炎是眼科常见疾病，且以农村患者居多，主要以鼻泪管阻塞、泪液潴留、细菌在泪囊内繁殖为主要病理特征，多见于沙眼病原体侵袭泪道黏膜致瘢痕形成，从而阻塞泪道，其次多见于外伤患者[3]。目前治疗主要以手术治疗为主，而手术治疗分为鼻外径路和鼻内径路。其目的是在泪囊与鼻腔之间建立一条新通道来代替阻塞的鼻泪管以引流泪液，解除患者的溢泪、溢脓等症状[4]。眼科医师仍然较多采用鼻外径路，但该术式创伤大，面部瘢痕，而且鼻外切口时泪囊与鼻腔粘膜吻合口暴露欠佳，有时造瘘口甚至成为前组筛窦的阻塞因素，对同时合并有鼻窦炎，鼻中隔偏曲及鼻息肉的患者不能同期进行手术，也一定程度影响手术成功率。而鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术较多由耳鼻喉科医师采用，具有术野清晰，避免鼻腔重要血管神经的损伤，并发症少，对患者外观无影响等优点，而且可以同期祛除引起鼻泪管阻塞的局部因素，如：鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻窦炎、泡状中鼻甲等，提高了手术疗效。Whitaker等[5]研究表明其有效率大于90%，这与本研究结果一致。

需要注意的是术后鼻内窥镜下复查清洗鼻腔分泌物可有效预防造瘘口再堵塞，从而有效避免复发。本研究中仍有1例患者无效，其原因可能为患者术后未能按时复查，造成瘘口阻塞引起。Gupta[6]通过随访，分析了60例鼻内镜下鼻腔泪囊造口术术后的患者，他认为造成鼻腔泪囊造口术失败的主要原因包括：对于鼻泪管定位错误，鼻泪管周围肉芽组织增生，瘘管口成形不充分，瘘管周围骨质残留过多。因此，术后定期复查，清除术区分泌物、肉芽对于手术成败也至关重要。

[1] 许庚，李源.内窥镜鼻窦外科[M].广州：暨南大学出版社，1999：207-209.

[2] 韩德民.鼻内窥镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：151-155.

[3] 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1999：285.

[4] 许成波.泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的临床应用[J].实用医学杂志，2008，24（3）：351.

[5] Whitaker JKH，Hall AB， Dhalla KH.Outcomes and reasons for Dacryocystorninostomy at KCMC，a Tanzanian referral hospital，2001-2006.[J]. Afr Health Sci，2011，11（2）：252-254.

[6] Gupta N.Improving results in endoscopic DCR[J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg,2011,63（1）：40-44.