老年骨质疏松伴肱骨近端粉碎性骨折的治疗

葛 新，陆伟成

肱骨近端骨折占所有骨折的4%～5%，骨折发生率与年龄及骨质疏松密切相关[1]。2008 年5月—2011 年12 月，我们收治老年肱骨近端骨折43例，应用不同方法治疗，现对其疗效进行分析。

1 临床资料

本组43例，男19例，女24例；年龄65～89岁，平均72.2 岁。均有外伤史，受伤时间6～12 h。根据Neer 分型，I 型8 例，II 型17 例，III 型10 例，IV 型8例。合并1种以上内科疾病者26例，其中糖尿病12例，高血压5 例，脑血管病史4 例，肺部疾病3 例，心功能不全2例。

2 治疗方法

半仰卧位，肩关节置于手术台边缘。取肩关节前内侧入路，沿三角肌、胸大肌直至肱骨中段三角肌附着处，在三角肌筋膜层水平分离皮下组织，暴露三角肌及胸大肌，找到肌间沟，保护头静脉。“T”形切开关节囊，不剥离大小结节骨块与附着的软组织。如复位证实固定牢固，即行内固定术。如关节面复位欠佳，肱骨头粉碎性骨折，行人工假体置换术。行人工假体置换术时，清除关节内游离骨块，大小结节常常回缩，可用持骨钳将其牵回原位置试行复位检查张力，分别用3～4 根不可吸收粗线穿过骨折块。严格掌握扩髓深度及假体安置方向，放置假体试模，牵拉缝线将大小结节试复到假体颈部。检查肩袖的长度，张力及假体的位置，关节的活动度。确定假体型号，安置合适假体。本组43例中行人工肩关节置换治疗9 例，内固定治疗18 例，石膏外固定治疗16例。

钢板固定者，术后患肢贴胸悬吊3～4 周后开始主动患肢功能锻炼。肩关节的主动锻炼重点为外展和上举（爬墙运动）[1]。行人工肱骨头置换者予三角巾中立位固定，1周后康复训练。

3 结果

43 例患者随访时间3 个月～5 年，平均5.5 个月。9 例人工肱骨头置换者均无明显疼痛，肩关节活动度大于90度，X线片示假体位置好。18例内固定者，16例肩关节活动度恢复40%～60%，2例内固定松动，畸形愈合，肩关节活动度在20%左右。16例外固定者均有不同程度的肩关节僵硬，肌肉萎缩，肩关节活动小于20度。根据Neer疗效评定标准，优18例，良11例，可9例，差5例。

4 讨论

老年肱骨近端骨折是常见骨折，部分患者同时发生肱骨头脱位，少数患者合并臂丛神经损伤。目前对Neer 分型2～4 部分不稳定骨折无广泛认同的对策。传统的切开复位内固定虽然可以使骨折复位固定，但易出现骨折复位丢失，同时也破坏了肱骨头的血运。肱骨近端骨折的治疗既要良好复位，还要避免加重软组织损伤[2]。两结节骨折错位>1 cm时，应考虑肩袖损伤。 修复大小结节及肩袖，不但可以稳定肩关节，还可以重建关节周围部分血液循环，减少肱骨头坏死的发生率[3]。老年患者往往合并骨质疏松症，内固定效果不佳，内固定螺钉易移位。闭合复位克氏针固定虽然保持了血运，但维持固定的效果不佳，不能早期功能锻炼。非手术治疗不能早期功能锻炼，容易导致骨不连，畸形愈合，导致肩关节疼痛，功能障碍。人工肱骨头置换术对老年人的4部分骨折或严重复杂的关节骨折，关节面压缩超过40%，对严重骨折疏松、肱骨头劈裂致严重肱骨头压缩型骨折能达到较好的治疗目的。因此，老年患者伴有骨质疏松的肱骨近端III、IV 部分骨折的治疗，多采用人工假体置换术。

肱骨近端骨折的治疗既要良好复位，还要避免加重软组织损伤。在分离三角肌肌纤维、插入LPHP 及钢板远端暴露钻孔时，均应注意防止损伤腋神经。腋神经损伤可致三角肌萎缩，肩关节外展、抬举受限。有些肩关节内固定或关节置换手术后功能恢复不佳，不是方法有问题，而是手术中损伤腋神经所致。保护肩袖及肱二头肌长肌腱，切勿剥离损伤，以避免术后患肢抬举功能受限。减少过多暴露及剥离，注意保护肩关节关节囊及周围韧带。否则，如肱骨头有裂纹骨折时，可能致术中复位困难，影响术中固定效果及增加肱骨头坏死率。钢板近端不能超过肱骨大结节，离肱骨大结节顶点0.5 cm，以保证肩关节外展时不发生肩峰撞击。位置放置过低，会使锁定螺钉在肱骨头上的位置欠佳，降低螺钉的把持力，影响固定效果。术中应遵循微创手法，尽量保留附着肱骨头四周的关节囊及与骨片相连的骨膜。本组1 例术后出现患侧三角肌瘫痪, 肩外侧皮肤麻木, 肩不能主动外展, 肌电图检查为腋神经损伤。予三角巾悬吊，并同时口服营养神经和扩血管药物,理疗等综合治疗，术后4 个月随着神经的恢复, 三角肌肌力逐步增强, 肩部的外展功能基本正常。腋神经穿过腋后壁的四边孔，经四边孔穿出后和它的伴行血管（旋肱后动脉）直接贴于肩关节囊，绕肱骨近端至三角肌深面，故在操作中有损伤腋神经可能。因此，手术过程中需以肩峰为标志切开三角肌，以避免损伤腋神经。

有研究显示，创伤性半肩置换术后疼痛缓解非常满意，但是功能恢复不尽如人意。肩关节假体置换的位置对手术的成功与否起着重要的作用。肱骨假体的位置，直接关系到大小结节的固定，软组织的张力以及关节的稳定性。肱骨假体的后倾角的大小会影响关节的稳定性。半肩置换术后肩关节前方不稳定与以下因素有关：肱骨假体的后倾角度过小；三角肌前部功能障碍；肩胛下肌撕裂；后关节囊过紧。而后方不稳定最常见的原因是假体过度后倾。假体的正确置入是平衡周围软组织张力和维持肩关节稳定的基础。我们分别采用了肱骨近端解剖钢板内固定和人工肱骨头置换术。对骨折碎片间分离较小，解剖性复位可能性大的老年患者，使用复位内固定。发现肩关节功能恢复不如肱骨头假体置换者，与术后惧怕疼痛不愿早期功能锻炼，相对固定时间较长有关。另一个重要的原因可能是关节面对合欠平整，以至后期出现创伤性关节炎的症状[4]。对于骨折粉碎严重，复位困难的患者，我们认为肱骨头假体置换应作为首选[5]。

[1] Reid JS.Fractures of the proximal humerus [J]. Curr Opin Orth,2003,14（3）:269-280.

[2] 祁嘉武.锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效[J]. 临床骨科杂志,2010,13(4) : 461-461.

[3] 韦钊岚，李龙，潘涛，等. 经肩袖张力带辅助钢板固定治疗老年肱骨近端骨折[J]. 中国骨与关节杂志，2009，24（5）：440-441.

[4] 章军辉, 狄正林, 何志勇, 等.老年3部分与4部分肱骨近端骨折人工肱骨头置换与内固定治疗的病例对照研究[J]. 中国骨伤,2010,23(6):435-439.

[5] 叶锋,张龙君,王晓,等.解剖钢板治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折26例[J]. 中国中西医结合外科杂志,2011,17(4):425-426.