安阿玥教授治疗肛肠疾病的经验总结

2012-01-22范学顺

中日友好医院学报 2012年2期

范学顺

（中日友好医院肛肠科，北京 100029）

安阿玥教授创建的治疗肛肠病的安氏疗法以手术痛苦小、术后恢复快、治疗效果灵验而吸引了众多患者前来就诊。2002年1月～2011年12月近10年间，我们共收治各种痔疮、肛瘘、肛裂、肛周脓肿、直肠脱垂等肛肠常见病约15600例，一次治愈率达98%以上，有效率100%，得到广大患者的一致好评。安阿玥教授集30余年临床经验创出一套“小、快、灵”的治疗肛肠病新疗法，该疗法集现代医学与中医学的精华并因其独特的敢于突破传统的陈旧理论而独树一帜，2005年医院成立“肛肠病安氏疗法中心”。安氏疗法包含痔疮注射新药芍倍注射液、肛肠熏洗剂、栓剂、中药以及围绕肛肠常见病而创建的一些行之有效的独特手术方法。笔者就几年来跟师体会将老师的学术思想及临床经验加以总结。

1 遵古而不拘泥于古，善于创新

安师在尊重前人的基础上，遵古而不拘泥于古，如对于痔的病因，他认为中西医观点是一致的。《素问·生气通天论》论述痔的病机为“因而饱食，经脉横解，肠澼为痔”[1]，筋脉横解有血管迂曲扩张之意。之后，历代医家均认为痔是“筋脉迟缓，血液瘀积”的血管病变，《内经知要》认为“脉入肛，故为痔”之说。可见中医学认为痔有扩张或淤血之意。

现代医学对痔的认识尚有一定争论，但主要存在以下学说[2]：①静脉曲张学说：认为痔组织内有扩张的静脉，并提出痔是肛管粘膜下静脉曲张所致，这一学说流行最久，影响最大。②血管增生学说：18世纪的欧洲许多学者认为痔是一种勃起组织化生而成。Allingham提出痔的本质是血管瘤的概念。③细菌感染学说：认为痔的发生与肛门感染有关。感染通过肛隐窝的肛导管、肛腺和其周围的淋巴管进入肛门周围组织，在痔血管丛中引起静脉周围炎，从而使很薄的静脉管壁扩张。④肛垫学说：认为痔是肛门直肠下端的血管性衬垫，这些衬垫主要由洞状静脉和平滑肌、少量弹力纤维和结缔组织构成。生理上，肛垫在直肠内起到软垫的作用，有助于肛门的严密闭合，故名为“肛垫”。当大便干燥或长期久蹲厕所时，肛垫组织可下移造成痔的脱出。

安师总结了中医学与现代医学的致痔观点，认为传统的中医观念与现代医学的肛门直肠局部血管病理性血管扩张、血液淤滞相一致。中医学的“筋脉横解”有血管纵横交错、迂曲扩张之意，“筋脉迟缓，血液瘀积”有血管淤血之意。“解”与“懈”同，是扩张，是松懈，实证血热则妄行，血瘀血不循经则出血；虚证则气不摄血而出血，气虚不固脱则痔核脱出。

安师根据中医观点认为，痔的最主要病理改变是“解”（懈），“懈”是松懈和扩张。痔的两个主要症状即是出血与脱垂。“散者收之”，因此收敛是第一大法，含有收敛血管和收敛固脱之意。通过收敛达到萎缩扩张的血管，通过收敛使肛垫不肥大，通过固涩可以固定肛垫。对于瘀，中医认为“瘀者散之化之”，“化瘀止血”，因此，立“化瘀”法。收敛与化瘀相辅相成，单纯收敛萎缩，则有祛病留邪之弊病，痔核萎缩后会产生瘢痕与硬结[3]。若单纯化瘀，则“经脉横解（懈）”不除而瘀血难化。收敛中伴有化瘀使敛而不滞，祛病不留瘀；化瘀有收敛配合，化而不破。安师创建的“收敛化瘀治痔法”与传统硬化剂不同，传统中药注射剂属于硬化萎缩法，只强调硬化萎缩，而无化瘀，因而易于形成硬结。

以往的注射药物无论是中药制剂还是西药制剂，其作用机理均在硬化、坏死范畴，其共同并发症为局部硬结、产生瘢痕性狭窄、溃疡或大出血[4]。安师发明的芍倍注射液由乌梅、五倍子、赤芍组成，经现代科学工艺提取其有效成份柠檬酸、没食子酸、芍药甙组成注射剂，意在收敛固脱，同时凉血、活血、止血，经上万例患者实践证明，不产生硬结，无硬化、坏死之弊[5]。从近10年的国内文献记载，国内专家学者均给予很高评价，尚未见坏死、出血等并发症的报道。该药的出现，突破了传统理论，成为新一代注射治疗痔疮的新药物。

在内痔的注射方法上，安师创出治痔十六字方针，即“见痔进针，退针给药，先小后大，饱满为度”的注射原则[6]，实践证明该方法大大缩减了注射难度，化复杂为简单，与消痔灵四步注射法相比，使学习者更容易掌握。 “见痔进针”，限定内痔的中心区域为进针注药部位，即齿线上2cm左右区域直肠下端黏膜隆起处，此步骤解决了过去注射部位不统一问题防止操作上的误注问题；“先小后大”，明确了多个痔核的注射顺序是从小到大，若先注射大的痔核，小痔核则被遮掩显露不明显，容易发生注射盲区，遗漏治疗，此步骤解决了多内痔一次治疗的均衡性问题防止漏治；“退针给药”，明确进针后边退针边注药的推药方法，此步骤可有效避免注射过深，伤及肠壁、前列腺、阴道壁等周围组织并保证药液在痔内分布均匀；“饱满为度”，明确注药痔核呈充盈饱满、粉红色水泡状为合适用量。痔核大小差异很大，用量差异也很大，此步骤解决了不同痔核个性化注射剂量的问题。

对于任何痔疮手术，安师都主张“整形治病”的目的。如对于特大环状痔，能否一次做干净或能否保证肛门功能的基础上使肛门外观平整复原并能防止水肿，是肛肠工作者一直致力研究的范围。通过多年实践，他设计出一整套小切口外剥内扎、充分保留肛管皮桥的手术方式，他认为创面应“宁长勿短，宁窄勿宽”，同时要保证创面引流通畅，小切口创面自然对合，不仅能最大程度减少水肿发生，还能充分保留各创口之间的皮桥，有效地减少术后痛苦发生并能积极地预防创口瘢痕挛缩所致的术后狭窄现象；对于相应内痔应结扎不同平面，结扎不宜过大或过小，过大则会发生脱落、出血、狭窄，过小则内痔再次外翻，因此需有充分的手术设计，对于内痔＞3cm×3cm大小时，老师只结扎痔核的1/2或2/3，以减小痔脱落后的损伤面积（又称为不全结扎法）；结扎不到的痔核或松弛粘膜用芍倍注射液收敛萎缩，这样肛门、直肠术后张力正常，可有效地防止直肠狭窄的发生。经多年跟师观察，安师这一观点方法在治疗各种环状痔、静脉曲张型痔、混合痔嵌顿等效果良好，且未出现任何术后并发症[7]。

对于各种混合痔常采用辨痔定位的原则进行处理：①“先大后小，外大为先，脱垂为先，嵌顿为先”，先去除外痔中较大者，如外痔大小相等、界限不分，则以内痔较大脱垂或嵌顿对应的外痔部分为切口；②3～5处为宜；③手术时考虑肛周力的均衡性，即不能将所有创面均选择在肛门的一侧，甚至为了防治水肿而对一些皮桥施行小切口减压。先大后小是先去除主要病灶；3～5点是考虑肛门功能的保护；切口均衡是为了有效防止水肿及远期疗效。④痔体大则创面长，反之则创口短，长与宽的比例为3：1，这样有利于引流并能充分防止水肿。⑤以母痔区首先结扎的原则。母痔区即3、7、11点为痔的最常见部位，将母痔区先行结扎或注射可起到三点固定平面的作用，可有效地保证远期的疗效。⑥采用梭形口的原则，不是传统的“V”字口，两头尖的梭形口可防止肛内组织损伤过多[8]。

国内肛肠界公认，对于环状混合痔如果结扎超过3～5处时，需将内括约肌切断，以防止肛门痉挛和术后疼痛。但安师认为，术后切断内括约肌一是增加了患者的创伤，延长了愈合时间；二是内括约肌切断后，肛管压力失衡，断处压力较低，断端两侧的肛管皮肤极易内卷而发生水肿。老师通过采用分段小切口、不全外剥内扎的术式，充分保留了皮桥与黏膜，术后创面自然对合，术后愈合良好，即使外剥内扎超过5处也未曾有肛门直肠狭窄的病例发生。老师认为痔是“突起”病变，既然解除了突起，肛门周围又有足够的皮肤黏膜，就不必再损伤内括约肌。

嵌顿痔为痔疮重症，常由混合痔反复发作而来，一旦发病，痛苦巨大，由于痔核常合并有大量的血栓形成，所以难以自愈，甚则由于肛门压力过大，肛门括约肌痉挛过久出现痔核缺血、坏死甚或糜烂，因此，嵌顿痔应视为肛肠科急症之一。安师主张嵌顿痔应采用及早手术的原则，目的是早期手术将痔核下的血栓尽快剥离，可迅速改变痔脱出-肛门痉挛-痔缺血的病理改变，使患者迅速解除痛苦[9]。

传统的观念认为齿线是有痛与无痛的分界线，但实践中发现，普通局麻内痔注射术中不仅有坠胀感，很多人还出现明显的疼痛，由此表明，齿线的分界线并非绝对，痔注射术有必要在注射部位进行麻醉，而通常的局部麻醉很难充分满足，在这种情况下，安师对局麻进行改良[10]，将进针部位由较敏感的肛周皮肤移至痛觉迟钝的齿线下缘，将注药部位由整个的肛周皮肤、皮下组织、括约肌群移至痔基底部，从而使进针无痛。其解剖基础是齿线与肛门之间2.5～3cm以上的直肠和结肠无感觉神经，在齿线下缘的0.8cm内的肛管区域内也是无痛区。与局部麻醉比较，肛管麻醉有如下优点：①痛苦小。做内痔注射或结扎时，肛管麻醉法使胀、痛、牵拉、便意感全部消失，而局部麻醉法有80%患者出现程度不同的上述症状。②并发症少。肛管麻醉法避免了局部麻醉在肛周多次进针时因肛门疼痛所致的患者紧张感和恐惧感，同时也减轻了因为肛周皮肤皱纹多消毒不严导致皮下感染的并发症。由于用药量少，注射部位针对性强，基本上消除了麻药中毒反应，如头晕、恶心、呕吐、躁动不安、脉搏加快、血压升高或下降、面部皮肤苍白等。采用肛管麻醉内痔注射后如出现肛门疼痛、肛门下坠、痔核脱出、便意感频、小便不利及腹胀等反应均很少发生。我们详细观察近千例患者，有以上症状者占0.5%左右。且症状轻微，术后要求止痛占0.3%。③量少力专。肛管麻醉药量明显减少，可视病情轻重在10ml～20ml内即可达到麻醉效果，而局部麻醉法若对肛门麻醉方法不太熟悉，即使用药50ml，患者肛门仍不松弛，痛觉也不消失。由于注射麻药位置针对性强，麻药一般不会过量。只要注射部位正确，肛门松弛很明显。究其原因有二，一是肛管麻醉进针部位合理，二是麻醉药物针对性强。

2 倡手术技巧，以小博大，化复杂为简单

如在治疗肛裂方面，安师以独到的理论阐释肛裂发病机理。既往大多数临床工作者认为，肛裂发病与久不愈合的原因是内括约肌痉挛所致，因而长期以来采用肛裂挂线术或者肛裂侧切加内括约肌挑断术，虽然疗效是肯定的，但术后主要的弊病是痛苦大、恢复慢，如引流不畅会造成局部感染。经过长期观察，他认为肛裂的发病原因是肛裂溃疡反复炎症刺激导致肛门内括约肌表面的纤维化所致。由于纤维化增生使肛门裂溃疡处血液循环较差，所以创面难以愈合，因此，手术只需将内括约肌表层的纤维化切断，肛门括约肌即会得到松弛，安师所创建的肛裂原位切除、内括约肌松解术即体现了这一理论精神[11]。该方法由于损伤小、切口合理（未全部切断内括约肌）所以愈合快，并发症少。

低位复杂性脓肿或肛瘘是临床中较为棘手的两大疾病。尤其是全马蹄或半马蹄脓肿与肛瘘，过去传统的方法是将感染区域全部敞开，不仅痛苦大而且瘢痕重，恢复慢。安师将这些陈旧方法进行了大量总结，提出了主灶切开对口引流术治疗复杂脓肿与肛瘘的新理念。其特点是将内口定位清楚，在与内口对应的部位人为切开作为主灶，同时将内口一并切开以彻底解除感染源；对于瘘管外口或者脓腔的端点，则将创口扩创使引流通畅，此为对口，对口与主灶相通以保证引流通畅。这种方法能大大减轻患者痛苦，同时术后肛周美观、不变形。

按照我国《中医肛肠科病症诊断疗效标准》[12]及张燕生、刘仍海主编的《肛肠病手册》[13]制定的高位肛瘘划分标准，高位肛瘘或脓肿的内口仍在齿线肛窦部位，只是瘘管的走行或脓腔的深度已超过外括约肌深部而已。因此，安师对传统的切开挂线术提出质疑，他认为挂线术虽然安全可靠，但手术存在如下问题[14]：①痛苦巨大：由于挂线的持续勒割，患者痛苦很大，持续1～2周，活动受限或低热，特别是第2次紧线时加重患者痛苦；②瘢痕重：由于皮筋儿的刺激，炎症明显，愈合后瘢痕很重；③容易出现钩状缺损：由于创口内卷，患者愈合后往往出现肛门沟状缺损，导致肛门关闭不紧，造成漏粪现象；④易于复发：传统的挂线术主要采用直肠壁人为造口，形成直肠末端瘢痕，瘢痕感染后易于复发疾病。如果盲目从直肠壁造口而忽略了真正的内口也常常导致复发。老师根据多年的临床实践与总结，创建了非挂线保留括约肌的术式很好地解决了这一世界难题，该方法主要是在齿线以下全部敞开，而将齿线以上的瘘管与脓腔充分扩创，附加乳胶管引流，从而使各种高位肛瘘与脓肿都得到了很好地治疗，此方法突破了传统高位瘘必须采用挂线术的传统理论，经过对比证实，非挂线术较挂线术具有痛苦小、恢复快、肛门不变形等优点。

传统的手术方法治疗直肠脱垂主要有直肠瘢痕固定术、肛管切除术、括约肌折迭术、直肠悬吊术、肛门环缩术等，这些方法虽然有效，主要弊病是对人体损伤大、破坏重，同时费用大，并发症多。随着注射疗法的广泛使用，人们试图采用注射的方法治疗直肠脱垂，在传统方法中使用最广与报道最多的是消痔灵注射术，该方法采用直肠内黏膜下注射与直肠外手指引导注射的方法，以使直肠黏膜与肌层、或使直肠高位部分与周围组织产生无菌性炎症、纤维化，达到直肠与周围组织粘连固定目的。该方法主要弊病一是硬化剂本身所致的并发症，另一个是通过坐骨直肠窝向骨盆直肠窝注射药物要求无菌概念极强，否则会导致骨盆直肠窝脓肿的发生。老师创建的远、近心端疤痕固定加芍倍注射液注射术治疗各期直肠脱垂，不但具有很好的疗效，而且采用直视下手术和注射，较前法凭针感引导注射的方法更为可靠安全，临床中安师最多应用10支芍倍注射液原液未见任何并发症发生。

3 发挥传统中药内服优势，内服外灌提高疗效

如家族性大肠息肉病是一种先天性遗传疾病，癌变率相当高，可达40%，且时间越长癌变率越高。目前有效的方法是镜下电切或手术将结肠切除，但后遗症极多。老师根据中医理论，认为息肉为气机瘀阻、热毒内蕴、气滞血瘀于肠间所致，认为中医不仅治标，亦可治本[11]。经多年实践，采用扶正祛邪、攻补兼施的中药内服外灌方法治疗本病。内服选用紫花地丁、蒲公英等，灌肠选用乌梅、五倍子等。临床观察表明，该方法可以消除脓血便等临床症状，使部分息肉脱落或消失，达到控制病情发展、提高生存质量的目的。对于肛肠病术后便秘、腹泻等，老师也经常根据中医辨证方法进行中药内服辅助治疗，以减少并发症的发生。

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