深海盐水鼻腔灌洗在慢性鼻窦炎治疗中的临床应用价值评估

渠晨晖 寿建伟 郭艳 余晓旭 吴跃煌

慢性鼻窦炎作为常见病、多发病，可单侧或单窦发病，也可双侧或多窦发病。临床表现主要为鼻源性头痛、流脓涕、鼻塞及嗅觉减退或消失等。鼻腔灌洗是局部治疗中不可或缺的重要环节，可以清除鼻腔内分泌物，改善鼻腔通气和引流、部分特殊成分的鼻腔灌洗液还可以通过药液与鼻腔黏膜靶点接触，有效减轻鼻黏膜炎症反应。该操作方法简便、有效，已被广泛应用于慢性鼻窦炎的临床治疗。本文就本科应用深海盐水鼻腔灌洗治疗96例慢性鼻窦炎患者的临床体会作如下报告。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年1月～2011年1月，本科收治慢性鼻窦炎患者96例，其中男性61例、女性35例；年龄14～67岁，平均43.5岁；病程1.5～5.5年,平均3.7年。症状表现为鼻塞、流脓涕、头痛、记忆力减退等。鼻内镜检查：中鼻道均有不同程度阻塞、脓涕。阻塞原因：中鼻甲肥大、中鼻甲息肉样变、中鼻道黏膜水肿、鼻中隔偏曲等。按照南昌会议制定的标准，根据病史、鼻窦CT对所有病例进行分型分期：Ⅰ型1期9例，Ⅰ型2期11例，Ⅰ型3期17例，Ⅱ型1期13例，Ⅱ型2期15例，Ⅱ型3期19例，Ⅲ型12例。曾行上颌窦穿刺冲洗术27例，功能性鼻内镜手术26例，鼻息肉摘除术13例，鼻中隔矫正术7例。

1.2 方法 鼻腔灌洗装置组成：深海盐水、铝罐、喷雾阀门、喷嘴、防尘罩。按头喷嘴采用独特的激光打孔技术，使深海盐水在6～9 kPa的压力下形成赋形喷雾颗粒,直径0.5 nm、赋形角度30～60°。深海盐水以雾状溶液在鼻腔通道内弥散,并深达鼻腔深处。采用的深海盐水源自法国Seaborne，较普通浅海海水具有更好的高渗性，平均浓度3.5%，富含14种氯、镁、钠、硫等常量元素和63种锰、银、铜、钙、磷、铁等微量元素。

全部病例在深海盐水鼻腔灌洗前，均行鼻内镜、鼻窦CT检查，评估病变范围、程度，以及鼻腔、鼻窦解剖情况。患者取仰卧位，头后仰。将喷嘴伸入鼻腔内，轻压喷嘴底部，使深海盐水与鼻腔黏膜充分接触。每天每侧鼻孔3～6次，每次喷0.12 mL。喷完后鼻腔内如有分泌物应擤出,必要时根据病情适当加量。

1.3 鼻腔灌洗后疗效评定标准 根据2008年南昌会议制定的标准和视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)对患者灌洗前、后主观感觉进行评价，将病情分为轻度，0～3分；中度，4～7分；重度，8～10分。

治愈：鼻塞、流脓涕、鼻源性头痛及嗅觉减退或消失等自觉症状消失；显效：以上症状明显好转；有效：以上症状改善；无效：上述症状无改善。

2 结果

治愈62例(64.58%)、显效15例(15.63%)、有效8例(8.33%)、无效11例(11.46%)，总有效率为88.54%(85/96)。治愈及显效病例经鼻窦CT证实均无窦口鼻道复合体解剖结构异常；而无效病例均为全鼻窦炎伴多发性鼻息肉、复发性鼻息肉或筛窦骨质增生，其中7例行鼻内镜手术治疗，4例行上颌窦穿刺冲洗术。部分Ⅱ型鼻息肉在治疗后予等离子射频，鼻腔局部应用抗生素、糖皮质激素治疗。治疗前VAS评分：轻度29例，中度36例，重度31例；治疗后：轻度62例，中度16例，重度18例。

3 讨论

鼻腔灌洗又称鼻腔冲洗或鼻腔清洗，是指借助一定的动力装置，将冲洗液送达鼻腔，通过药液与鼻腔黏膜靶点的有效、充分接触，达到清洁鼻腔和治疗受损黏膜靶点等目的的一种治疗方法。正常人鼻毛及其方向(朝向前外)可以过滤吸入气流中的颗粒状物，纤毛运动是维持鼻腔正常生理功能的重要机制。鼻黏膜表面体液流变学的改变是影响黏液纤毛清除系统功能的重要因素。黏液流变学特性主要受细胞表面铁离子、水分吸收、腺细胞和杯状细胞的分泌活性和外渗等影响。有研究[1]证实，慢性鼻窦炎患者使用高渗盐水冲洗鼻腔，可明显缩短糖精清除时间，加快鼻腔纤毛运动。Ural等[2]也证实，高渗盐水冲洗能显著提高纤毛传输速率(mulociliary transport rate，MTR)。MTR是用来评价鼻黏膜生理功能恢复的重要指标之一。慢性鼻窦炎的黏膜病理改变表现为水肿、增厚、血管增生、淋巴细胞和浆细胞浸润、上皮纤毛脱落或鳞状化生及息肉样变。有效的鼻腔灌洗能够降低黏膜水肿，减轻炎性细胞浸润及减低组织间液的细胞因子浓度。鼻内镜鼻腔及鼻窦手术后、手术局部细菌定植、炎症及局部手术创伤等宿主因素均影响黏液纤毛清除系统的正常功能。杨丽[3]曾报道,慢性鼻窦炎术后用高渗盐水鼻腔灌洗可使鼻腔内分泌物显著减少,同时促进鼻腔内创面愈合。同样,Süslü 等[4]研究证实，鼻内镜术后，利用2.3%高渗盐水冲洗鼻腔，可明显提高黏膜自洁功能及改善患者术后鼻腔充血状态。Hauptman等[5]和Keojampa等[6]的研究均表明，与生理盐水相比，高渗盐水鼻腔冲洗可明显改善慢性鼻窦炎患者的各种临床症状及提高黏膜自洁速率。

鼻黏膜完整的上皮结构构成了呼吸道的第一道机械屏障，可防止有害物质进入黏膜下。此外，鼻黏膜上皮本身具有重要的主动分泌机制，如分泌多种细胞因子等。但鼻黏膜易受环境因素影响，细菌在鼻黏膜表面沉留，形成细菌生物膜，因而成为慢性鼻窦炎持续反复感染的原因之一。局部使用偏碱性的深海盐水进行鼻腔灌洗能激活鼻黏膜的免疫机制，产生相应的生物活性物质，可大大减少鼻窦炎术后术腔病理性分泌物的潴留和痂皮形成，有效防止术腔粘连和窦口闭塞发生。Suidvongs等[7]认为，有效的鼻腔灌洗、药液浸泡能使窦腔分泌物变得稀薄，避免窦口鼻道复合体阻塞。鼻腔灌洗液的理化性质必须符合鼻黏膜的生理特性，灌洗液的pH值目前在学术界还存在较大争论。鼻腔分泌物pH值为5.6～6.5，溶菌酶在酸性环境中可起到最佳杀菌作用；但也有学者认为，偏碱性盐水有利于细菌生物膜的清除。此外，添加药物成分的颗粒大小、脂溶性、解离度、渗透压、浓度等均会对药物的鼻腔吸收产生一定影响，尤其是颗粒大小。药物颗粒直径越小，越能通过气流传动，更好地分布于窦口鼻道复合体及上颌窦内。Hilton等[8]研究表明，雾化颗粒大小在0.67～0.99 nm能够有效沉积在鼻窦内，而较大的颗粒则直接沉积在鼻底,难以到达鼻窦内。有关盐水浓度的研究，目前学术界争议较大,临床上分为等渗或3%高渗盐水两大类。鼻腔黏膜表面的黏液毯可分为表面的胶质相和深层的液体相。一般认为，酸性环境使黏液毯变得黏稠，碱性环境使其变成稀释状。我们采用的深海盐水是略显碱性的高渗盐水，可使黏液毯变得稀薄，更有利于黏液排除。Hauptman等[9]证实，3%高渗盐水能够增加黏液溶胶层的厚度，降低黏液的黏稠度，从而更有利于纤毛运动。Wabnitz等[10]用3%高渗盐水行鼻腔灌洗，收集纤毛细胞，测定纤毛摆动频率(ciliary beat frequency，CBF)，发现在给予鼻腔灌洗后的5 min内，3%高渗盐水的CBF明显增快。

鼻腔灌洗借助局部药物运载系统将药物输送到靶点，从而对病变部位发挥治疗作用。其临床应用价值在于：① 作为一种重要的辅助治疗手段，鼻腔灌洗应用于鼻窦炎治疗的各个阶段，目的是清除鼻腔内分泌物，以利于鼻腔通气和引流，从而显著减轻患者鼻后滴漏、鼻塞等症状；②作为一种鼻腔内给药载体，鼻腔灌洗可使药物广泛分布于鼻窦及鼻腔黏膜表面，并可使药液与鼻腔黏膜靶点充分接触，有效减轻鼻黏膜炎症反应；③作为一种获得标本确定组织学、细胞学诊断的方法，鼻腔灌洗可以收集鼻腔内分泌物，尤其是鼻咽部灌洗液中的脱落细胞学检查已作为一种早期诊断鼻咽癌的方法应用于临床研究中，该病理学检测方法具有获得足够样本量的优点。

综上所述，高渗弱碱性深海盐水既符合了鼻黏膜的生理要求，又能达到局部治疗目的，且疗效确切、操作简便、安全、费用低廉、患者依从性好，可在慢性鼻窦炎的治疗中进行推广应用。

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[3]杨丽.慢性鼻窦炎术后盐水洗鼻的方法及疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2007,16(12):1638.

[4]Süslü N,Bajin MD,Süslü AE,et al.Effects of buffered 2.3%,buffered 0.9%,and non-buffered 0.9% irrigation solutions on nasal mucosa after septoplasty[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2009,266(5):685-689.

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[9]Hauptman G,Ryan MW.The effect of saline solutions on nasal patency and mucociliary clearance in rhinosinusitis patients[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2007,137(5):815-821.

[10]Wabnitz DA,Wormald PJ.A blinded,randomized,controlled study on the effect of buffered 0.9% and 3% sodium chloride intranasal sprays on ciliary beat frequency[J].Laryngoscope,2005,115(5):803-805.