1800例面部糖皮质激素依赖性皮炎治疗体会

陈晓燕

（浙江省象山第一人民医院，宁波 315700）

笔者于2005年5月—2010年10月对1800例面部激素依赖性皮炎患者通过中西药结合治疗、心理治疗、代替疗法等综合治疗，取得了满意疗效。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 全部病例均为我院皮肤科门诊患者，男65例（3.61%），女1 735例（96.39%），平均年龄 35岁，外用激素2个月～4年，平均6.5个月。原发病多数为面部脂溢性皮炎、湿疹、接触性皮炎、痤疮等。外用激素包括皮炎平软膏（复方醋酸地塞米松霜）、皮康王（复方酮康唑霜）、肤轻松（氟氢松霜）、乐肤液（氟舒松液）、恩肤霜及含有激素成分的化妆品等。所有病例均无长期系统使用糖皮质激素史。诊断标准:①面部使用激素制剂>1个月；②停用激素后2～10 d原有皮损复发或加重；③主观症状有皮肤灼热、灼痛、瘙痒、干皱或紧绷感；④客观症状有毛细血管扩张、红斑或潮红、脱屑、丘疹、脓疱、色素沉着或表皮萎缩[1]。

1.2 治疗方法

1.2.1 中医治疗 面部激素依赖性皮炎属中医“药毒”范畴。中医学认为糖皮质激素类药物为辛燥甘温之品，使用日久助阳化热、积久灼盛，迫血妄行发于肌肤则为红斑、毛细血管扩张；热灼阴液，营血耗散，肌肤失濡养则皮肤干燥、脱屑。本病多辨证为湿热毒蕴证。凉血解毒、清热除湿是其治疗法则。笔者采用《赵炳南临床经验集》中凉血五花汤的加减[2]。基本方药组成：玫瑰花、野菊花、鸡冠花、红花、凌霄花、牡丹皮、赤芍、紫花地丁、生栀子、黄芩、黄连、甘草、生地。方中凌霄花凉血活血，玫瑰花、红花理气活血化瘀，鸡冠花疏风活血，野菊花清热解毒，牡丹皮、赤芍、生地、紫花地丁凉血解毒、滋阴润燥，生栀子、黄芩、黄连苦寒泻肺胃之火、甘草调中。以上五花的花性轻扬可直达病所，诸药相互配伍，共收养阴润燥、凉血解毒、除湿止痒之功[3]。

1.2.2 西医治疗

1.2.2.1 代替疗法 激素依赖性皮炎的治疗以撤停激素、恢复皮肤屏障功能、消除局部的皮损为目的。采用弱效激素替代或通过减少原激素使用频率而逐步撤停激素，在停用和撤停激素初期病情易复发或加重时：①非甾体类软膏作为替代，如氟芬那酸丁酯软膏是非甾体类抗炎外用药，对血管通透性的亢进有抑制作用，对急性炎症及迟发型变态反应也有抑制作用，很少发生皮肤刺激。②钙调神经酶抑制剂（他克莫司软膏）。他克莫司是一种非甾体大环内酯类免疫抑制剂，其免疫抑制活性比环孢素高10～100倍，可抑制T细胞活性并在转录水平上抑制细胞因子的合成，治疗激素依赖性皮炎引起的皮肤瘙痒、红肿和炎症，起效时间明显快于一般治疗方法[4]。

1.2.2.2 对症治疗 （1）应用抗生素以抑制毛囊微生物的感染：①有感染的脓疱，给予短期口服抗生素，如多西环素、米诺环素、红霉素、甲硝唑，治疗2周左右；②原有酒渣鼻、严重痤疮者，可选用小剂量异维A酸或者维A酯口服（育龄妇女慎用）。③伴瘙痒者可采用抗组胺药如咪唑斯汀、氯雷他定、扑尔敏等。④对伴有光敏者可短期服用羟、烟酰胺等，应避免日晒、外出时搽防晒霜。（2）改善皮肤屏障功能：外用棕榈酸、胆固醇、神经酰胺的混合物可明显改善受损的屏障功能，和角质层的完整性、润肤保湿剂密不可分。（3）促进皮肤脂类屏障的合成及组建，如维生素C、E等。（4）物理法如冷敷、冷喷等。

1.2.2.3 其他治疗 ①雷公藤多苷片，具有抗炎作用，对炎性血管通透性增高、渗出、水肿有明显的抑制作用，与氢化可的松作用相似；②复方甘草酸苷，其苷结构与促肾上腺皮质激素相似，有较强的促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone,ACTH）活性，并能稳定细胞膜，抗炎症递质，其既有激素样抗炎、抗过敏作用，又较少激素的不良反应，同时能逐渐减缓对激素的依赖，起到免疫调节作用。

1.2.3 心理辅导 治疗开始时即应向病人介绍本病的形成原因，使其了解本病的发病机制及疾病过程，与其耐心沟通,使其充分了解该病是可以治愈的疾病，以减少其的恐惧，增强其治疗的信心。同时还应向患者交待治疗疗程（从2周起症状逐渐减轻，但皮肤萎缩和潮红的好转需1～2年），应当对患者耐心地进行解释,在停药或撤药过程中应尽量避免物理刺激(尤其是避免热刺激)、化学刺激及光刺激。同时根据本病治愈时间的估算告诉患者可能的痊愈时间,以便增强患者对治疗的依从性，使其有长期治疗的思想准备，以取得其信任和合作，配合医生坚持治疗[5]。

1.3 疗效判定标准 痊愈：皮疹完全消退，痒感、干燥感消失；显效：皮疹消退70%以上，痒感明显减轻；好转：皮疹消退30%～69%，痒感有所减轻；无效：治疗前后症状无明显改变[6]。

2 结果

1 800例患者，痊愈 1 026例（57%），显效 720例（40%），好转54例（3.00%），无效0例。所有患者门诊就诊时间基本在15～45 d，治疗过程中无1例不良反应发生。

3 讨论

激素依赖性皮炎的发病机制十分复杂，包括变态和非变态反应两个方面。由于长期外用激素，一方面，激素发挥抗炎、抗过敏和免疫抑制作用的同时，进一步加重因其他疾病导致的皮肤屏障破坏；另一方面，激素本身可以诱导某些炎症因子的表达，特别是停药后1～2周内更为明显，导致皮肤炎症的反复并逐渐加重，从而产生对外用激素的依赖。因此，如何减轻以至消除患者对外用激素的依赖是治疗的关键。激素依赖性皮炎常发生在面部，且多见于中青年女性，不仅发病症状较难忍受，而且严重影响容貌，给患者身心带来极大伤害。有报道该病在国内已成为继湿疹、银屑病、痤疮、荨麻疹之后的第五大门诊皮肤病[7]。

根据现代药理学研究已经证实凉血五花汤组方中的牡丹皮、生地具有一定的抗炎、抗过敏作用；黄芩所含黄芩苷可阻止肥大细胞释放组织胺，降低毛细血管通透性，具有抗炎、抗变态反应作用；甘草含甘草甜素、甘草次酸等，具有抗过敏、抗炎及糖皮质激素样作用；同时雷公藤等具有抗炎、解热、抗变态反应，免疫调节、降低毛细血管通透性，改善微循环、促组织细胞恢复等，在消除炎症的同时促进皮肤屏障的恢复，有利于异常乳头层下毛细血管网恢复正常，同时改善毛细血管扩张症状；他克莫司软膏能够通过抑制钙调神经磷酸酶的活性，作用于炎症相关细胞，同时可促进皮肤胶原的合成和皮肤屏障的恢复，可代替激素类制剂的抗炎作用且无致皮肤萎缩的不良反应；由于激素依赖性皮炎患者皮肤屏障作用明显减弱，多为敏感性皮肤，皮肤潮红、灼热，在治疗的同时予以配合用蒸馏水冷敷、冷喷等，收缩真皮毛细血管，减轻炎症反应，使皮疹得以消退或改善。

笔者对1 800例面部激素依赖性皮炎患者通过中西药结合治疗、心理辅导、代替疗法等综合治疗，认为患者皮损较轻或外用激素时间较短，可立即停止外用激素；皮损重或外用激素时间长者，可先换用不良反应小的弱效激素，直至完全停用，避免皮损的反跳。

[1]王玉玺，王松岩，王俊志.皮质类固醇激素依赖性皮炎[J].中华皮肤科杂志，2004，18（19）：570-572.

[2]北京中医医院.赵炳南临床经验集[M].北京：人民卫生出版社，1975：288.

[3]金力，杨岚，王萍.他克莫司软膏联合口服中药治疗面部激素依赖性皮炎临床观察[J].中国美容医学，2010，19（8）：1214-1216.

[4]郝飞，钟华.他克莫司软膏治疗面部糖皮质激素依赖性皮炎临床疗效观察[J].临床皮肤科杂志，2007，36（1）：54-56.

[5]韩长元，宋为民，陈书悦，等.面部糖皮质激素依赖性皮炎中西医结合辨证治疗的思路和体会[J].中华中医药学刊，2008，11：2457-2458.

[6]顾恒.糖皮质激素依赖性皮炎的诊断与治疗[J].中华皮肤科杂志，2007，40（1）：5-6.

[7]陆洪光.面部糖皮质激素依赖性皮炎[J].临床皮肤科杂志，2006，35（10）：682-684.