足月儿呼吸窘迫综合征18例临床特点分析

刘金

足月儿呼吸窘迫综合征18例临床特点分析

刘金

目的 分析足月儿呼吸窘迫综合征（RDS）的临床特点。方法 分析18例足月RDS患儿的临床资料。结果 18例患儿全部经剖宫产分娩，13例为男婴，8例有羊水胎粪污染。经治疗13例治愈，3例好转出院，2例放弃治疗后于院外死亡。结论 剖宫产、男婴及羊水胎粪污染可能是足月RDS发病的危险因素，确诊后需尽早予机械通气为主的综合治疗。

呼吸窘迫综合征； 肺表面活性物质； 危重症； 婴儿，新生

新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）是因肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺乏所致，以生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重为特征。本病多见于早产儿，但许多足月儿生后亦出现典型RDS表现，且足月儿一旦发生RDS较早产儿病情重、进展快，容易合并多脏器功能衰竭、持续肺动脉高压、休克及肺气漏等［1］。为提高对该病的认识，现将本院符合RDS诊断标准的18例足月儿临床资料分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 18例足月RDS患儿来源于2011－07／2012－06沈阳市儿童医院重症医学科，其中男13例，女5例；胎龄37～41周；入院年龄为生后30min至7h；发病时间在生后即刻至3h；出生体质量2 250～3 500g；18例患儿临床上均表现为气促（呼吸＞60次／分）、发绀、鼻扇及吸气性三凹征，呼吸窘迫进行性加重，其中12例有明显的呼气呻吟，10例有吐沫。急性期两肺呼吸音减低6例，闻及细湿啰音8例。18例患儿均无心脏杂音及心功能不全表现。X线胸片示毛玻璃样改变8例，伴支气管充气征12例，白肺6例。入院后血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭6例，Ⅱ型呼吸衰竭12例，PaO2／FiO2均＜200mm Hg。

1.2 诊断标准 全部患儿均符合ARDS诊断标准［2］。

1.3 纳入标准 符合ARDS诊断标准的足月儿。

1.4 排除标准 （1）早产儿及过期产儿；（2）膈疝、气管食管瘘等先天发育畸形所致进行性呼吸窘迫者；（3）有先天性心脏病及心功能不全表现者。

1.5 治疗方法 入院后予以机械通气为主的综合治疗，其中Ⅱ型呼吸衰竭12例予经口气管插管、呼吸机辅助通气治疗；Ⅰ型呼吸衰竭6例予经鼻持续气道正压通气，1例因FiO20.6、压力5cm H2O呼吸困难无缓解、血氧饱和度不能维持在90%以上而于经鼻持续气道正压通气后6.5h改为气管插管机械通气。病情好转，动脉血气结果正常时逐渐降低呼吸机参数，直至撤离呼吸机。撤机后予鼻导管吸氧过渡一段时间后停氧。其他治疗包括：辐射台保暖、心电监护、通畅气道、维持内环境稳定、给予抗生素积极抗感染、营养支持、保护重要脏器功能，合并气胸1例予胸腔闭式引流，合并肺出血1例予对症止血等措施。因经济原因，18例患儿均未予肺表面活性物质替代治疗。

1.6 疗效判定标准（自拟） 以停止吸氧后无气促、发绀、三凹征等呼吸窘迫表现，一般状况好，生命体征平稳，需要奶量自行完成良好，合并症治愈或明显改善作为足月RDS临床治愈标准。

2 结果

2.1 产前产时因素 18例患儿全部经剖宫产分娩，其中选择性剖宫产9例，余4例因母亲瘢痕子宫、3例因胎膜早破＞24h、2例母亲患妊娠期糖尿病而行剖宫产；胎儿宫内窘迫6例，娩出窒息8例，其中重度窒息2例，轻度窒息6例；羊水量减少6例，羊水胎粪污染8例；脐带绕颈1周4例，2周2例；胎盘黏连1例。

2.2 治疗结果 18例患儿中13例治愈出院（包括5例经鼻持续气道正压通气者，平均上机时间41.3h）；3例（包括合并气胸1例）因经济原因于撤机后好转出院；2例（1例合并脓毒症、感染性休克及弥漫性血管内凝血，1例合并肺出血）因家长考虑预后不良在呼吸机辅助通气下放弃治疗而于院外死亡。

3 讨论

新生儿呼吸窘迫综合征又称肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD），既往多发生于早产儿，系由于Ⅱ型肺泡上皮细胞发育不成熟，致肺表面活性物质缺乏，进而引起广泛肺泡萎缩和肺顺应性降低的严重呼吸衰竭。临床工作中，笔者发现越来越多的足月儿在生后4～6h内亦出现类似HMD的进行性呼吸窘迫，但足月儿肺泡Ⅱ型上皮细胞已发育成熟，故其发病机制值得关注。通过对18例足月RDS患儿临床资料的观察，分析其可能与以下因素有关：（1）剖宫产：18例患儿全部经剖宫产分娩，说明其与RDS发生密切相关。原因考虑为剖宫产儿胸壁未受产道挤压，肺液过多，PS被稀释，肺通气下降，一旦合并窒息、感染、缺氧等因素，易致肺损伤而诱发RDS［3］。特别是无产兆的选择性剖宫产，缺乏正常子宫收缩过程，肾上腺素分泌减少，使PS合成和释放不足［4］；（2）男婴：本组资料显示男婴占72.2%，明显高于女婴，故男婴可能为足月RDS发生的危险因素，但其发病机制有待于进一步研究；（3）羊水胎粪污染：18例患儿中8例有羊水胎粪污染，考虑在胎粪刺激下肺部发生严重炎症，大量渗出物抑制PS的活性而发生RDS。有研究表明，娩出窒息是足月RDS的危险因素［5］，但随着新法复苏的广泛开展，其发生率正逐年下降。此外，糖尿病母亲婴儿RDS发生率高，系由于其血中高浓度胰岛素能拮抗肾上腺皮质激素对PS合成的促进作用［6］。

针对足月儿RDS的原发病及并发症，采取以机械通气为主的综合措施。本组资料中病情较轻、不伴PaCO2增高的6例足月儿予经鼻持续气道正压通气改善缺氧。经鼻持续气道正压通气的优点为无创通气，通过增加肺泡内压和功能残气量，减少静脉血混合而增加PaO2；缺点是仅适用有自主呼吸的轻症患儿，并增加气道阻力和呼吸功，不提供通气辅助功能，对Ⅱ型呼吸衰竭效果欠佳［6］。重症患儿、伴CO2潴留（PaCO2＞70mm Hg）或经鼻持续气道正压通气的FiO2已达0.6、压力8cm H2O而PaO2仍＜50mm Hg者需尽早予气管插管、机械通气。初始参数一般为PIP＜30cm H2O，MAP＜10cm H2O，RR 35～45次／分，吸气时间︰呼气时间＝1︰（1～2）。FiO2开始时高，以后渐降至0.4［7］。关于PS，因其价格昂贵，限制了在临床的广泛应用。国内唐军等［8］报道，首剂应用大剂量猪肺表面活性物质（200mg／kg）治疗足月儿RDS取得较好疗效，但本组18例患儿均未使用PS替代治疗下，仍有13例治愈，说明在无条件应用PS情况下，针对其病因及并发症进行综合治疗可一定程度上改善治愈率。

综上所述，剖宫产、男婴及羊水胎粪污染可能是足月儿RDS发病的危险因素。临床工作中应严格掌握剖宫产指征，尽量避免无产兆的选择性剖宫产，预防羊水胎粪污染及吸入，维持母孕期血糖在正常范围等。对高危儿，密切监护生命体征，动态观察胸部X线片，确诊后尽早予机械通气为主的综合治疗。

［1］ Liu J，Shi Y，Dong JY，et al.Clinical characteristics，diagnosis and management of respiratory distress syndrome in fullterm neonates［J］.Chin Med J（Engl），2010，123（19）：2640－2644.

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［3］ 郑梅，刘亚玲.足月新生儿呼吸窘迫综合征［J］.中国新生儿科杂志，2012，27（3）：210－212.

［4］ 杜立中.选择性剖宫产与足月儿或晚期早产儿呼吸问题［J］.中华围产医学杂志，2008，11（4）：235－236.

［5］ 王腾.足月新生儿呼吸窘迫综合征的临床危险因素分析［J］.中国误诊学杂志，2009，9（24）：5846－5847.

［6］ 薛辛东.儿科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2010：107－119.

［7］ 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2009：421－427.

［8］ 唐军，熊英，郭文俊，等.肺泡表面活性物质对足月新生儿急性呼吸窘迫综合征的疗效观察［J］.中国妇幼保健，2008，23（24）：3416－3417.

110032沈阳，沈阳市儿童医院重症医学科

刘金（1979－），女，主治医师，医学硕士。研究方向：新生儿疾病的诊断与治疗，E－mail：liujinmail＠sina.com。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.06.021

R722.12

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1674－3865（2012）06－0525－02

2012－10－11）

张小冬）

论 著