肌阵挛-失张力癫痫1例追踪随访及文献复习

王丽君， 陈银波， 林卫红， 梁 东

肌阵挛-失张力癫痫(myoclonic-atonic epilepsy，MAE)是以肌阵挛失张力性发作为主要特征的婴幼儿癫痫综合征，于1970年由Doose首次报道，故又称Doose综合征，过去称肌阵挛-站立不能性癫痫，2010年ILAE将其更名为肌阵挛-失张力癫痫［1］。该病发病率低，约占儿童癫痫的1% ～2%［2］，发作形式多样，预后不一。且国内相关报道较少，我科成功诊治1例幼儿MAE，结合相关文献报告如下。

1 临床资料

患儿，女，33个月，因发作性口角抖动4个月、间断跌倒3d入院。患儿于入院前4个月无明显诱因出现口角抖动、舌肌及颌下肌肉颤抖，伴流涎，每日1～2次，未在意。入院前2个月开始发作频繁，每日10余次，表现同前，未予特殊诊治。入院前3d出现耸肩，随即跌倒，每日40～50次。出生史及生长发育史正常。否认热性惊厥、癫痫病史及家族史。入院时神经系统查体未见阳性体征。辅助检查:头部MRI平扫未见明显异常。24h动态脑电图(AEEG):发作同步可见广泛性1.5-2.0Hz高波幅多棘慢波爆发，随后可出现短暂低电压，而后出现广泛性慢波活动，持续数秒;发作间期单导记录中见阵发性尖波、多棘波、棘慢波活动。诊断为肌阵挛-失张力癫痫，给予口服左乙拉西坦治疗，起始量为10mg/kg/d，用药后3w至3个月期间无发作，第4个月再次出现口角抖动，每周1～2次，将左乙拉西坦逐渐加量至55mg/kg/d，发作明显减少，约每月1次，复查AEEG:发作间期单导左侧全导频发尖波、尖慢波。治疗第8个月出现愣神，每次持续3s以上，每月1～2次。第10个月复查AEEG:口角抖动发作同步可见高波幅多棘/尖-慢波阵发，持续约20s;间期单导记录中清醒期可见(多)尖/棘-慢波散发/阵发，睡眠状态下可见尖波、尖慢波、多尖/棘-慢波频繁发作，非快速动眼(NREM)期棘-慢波指数(SWI)达55%，呈电持续倾向，考虑存在非惊厥性癫痫持续状态，加用丙戊酸(10mg/kg/d，口服)及激素冲击治疗(甲强龙，5mg/kg/d，连用3d，1w后再连用3d后减为强的松2mg/kg/d)，复查AEEG:NREM期 SWI减少至10%。整个治疗过程中未见明显不良反应，仅治疗初期出现易激惹，1月后消失，智力测试正常，现治疗第11个月，近1月无发作，仍在继续随访中。

2 讨论

关于MAE的流行病学资料较少，研究表明5岁以下发病者占90%以上，3～4岁发病最多，男、女比例约为3∶1。约1/3患儿有热性惊厥家族史，且过去文献报道该病存在SCN1A、SCN1B、GABRG2等基因突变，故多认为发病与遗传因素有关［2］，但因病例均为散发，其确切致病基因有待进一步研究明确。Takahashi报道1例对激素治疗敏感的MAE患儿，其脑脊液中谷氨酸受体e2自身抗体阳性，提示自身免疫因素也可能是病因之一［3］。本病例对激素治疗反应好，支持此观点，但需进一步免疫学检查证实。

MAE的诊断尚缺乏统一标准。常根据其学龄前期发病，无脑发育异常的特点，结合包括肌阵挛失张力发作、肌阵挛发作及失张力发作的典型发作形式，EEG可见背景以θ波为主的慢波活动，广泛性慢棘慢波发放，并除外隐源性Lennox-Gastaut综合征(LGS)、婴儿严重肌阵挛癫痫(Dravet综合征)、伴有中央颞区棘波的儿童良性癫痫(BECT)变异型、婴儿良性肌阵挛癫痫(BMEI)等儿童早期癫痫综合征后明确诊断［2］。该患儿29个月发病，病前精神运动发育正常，目前已出现肌阵挛发作、肌阵挛失张力、不典型失神及非惊厥性癫痫持续状态4种形式。发作时耸肩，继之跌倒，同步EEG为广泛性1.5～2.0Hz高波幅多棘慢波爆发，随后出现短暂低电压后出现广泛性慢波活动。因无强直发作且智力正常、无热敏感及部分性发作、有多种发作形式、无特征性的Rolandic区放电，可分别与以上4种癫痫综合征鉴别。故该患儿诊断成立。

值得提出的是，本患儿发生非惊厥性持续状态的临床表现隐匿。文献报道MAE患儿出现非惊厥性持续状态时可表现为不同程度的意识混浊、表情呆滞或感觉迟钝，有时呈木僵状态，还可表现为频繁跌倒［4］。本例患儿临床除表现为口角抖动外，无明显意识方面的表现，但脑电图提示存在非惊厥性持续状态，提醒我们MAE患儿应短期(1～3个月)复查EEG，以尽早发现病情演变并治疗。此种情况下的非惊厥发作持续状态因意识改变不明显往往被家长和医生忽视，而MAE患儿出现的认知损害多与非惊厥性持续状态有关。该患儿EEG清醒期及快速动眼睡眠期均呈电持续倾向，NREM期SWI达50%以上，存在睡眠中癫痫性电持续状态(ESES)现象。ESES现象可见于LGS、BECT变异型、获得性癫痫失语综合征(LKS)及慢波睡眠期持续性棘慢复合波(CSWS)综合征，常导致认知障碍和行为异常［5］。但MAE出现ESES的报道罕见，仅Vrielynck［6］报道1例22个月症状性CSWS综合征患儿出现肌阵挛失张力发作，表现为频繁的点头、跌倒，且语言明显倒退。本患儿EEG存在ESES现象，智力测试正常，考虑与及时发现，并尽早用激素治疗有关。

治疗上首选丙戊酸，疗效不佳可联用拉莫三嗪。本例患儿因家长担心丙戊酸可致肝功异常、肥胖等不良反应而选用左乙拉西坦，且单药治疗反应好，用药1w发作频率即减少75%。与国内报道［3］相符。左乙拉西坦具有全新抗癫痫机制，起效快，不良反应小，可为MAE治疗的一线用药提供新选择。难治性病例可试用激素(ACTH或激素冲击)，但因撤药后病情反复及药物不良反应而不作为长期治疗［2］。本例患儿于出现非惊厥性电持续状态后加用激素冲击治疗，EEG中SWI减少至10%。卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠可加重肌阵挛［7］，应避免使用，生酮饮食可作为除药物治疗外的另一选择［1］。MAE转归多样，部分患儿病程呈自限性。Trivisano等人［8］随访18例MAE患儿，病程3.5年时16例发作控制，2例仍存在强直发作，而本例尚未出现全面强直阵挛及强直发作，需密切随访。

［1］Berg AT，Berkovic SF，Brodie MJ，et al.Revised Terminologyand concepts for organization of seizures and epilepsies:report ofthe ILAE Commission on Classification and Terminology，2005-2009［J］.Epilepsia，2010，51(4):676 －685.

［2］Kelley SA，Kossoff EH.Doose syndrome(myoclonic-astatic epilepsy):40 years of progress［J］.Dev Med Child Neurol，2010，52(11):988－993.

［3］张 丹，吴立文.肌阵挛-失张力癫痫研究进展［J］.中华神经科杂志，2011，44(10):711 －712.

［4］邓 劼，张月华，刘晓燕，等.肌阵挛失张力癫痫的临床和脑电图特点［J］.中华儿科杂志，2011，49(8).577－582.

［5］Garcia-Penas JJ.Neurocognitive dysfunction in electrical status epilepticus during slow-wave sleep syndrome:Can the natural course of the syndrome be modified with early pharmacological treatment［J］?Rev Neurol，2010，50(3):37 －47.

［6］Vrielynck P，Defresne P.Electrophysiological characterisation of myoclonic-atonic seizures in symptomatic continuous spike-waves during slow sleep syndrome［J］.Epileptic Disord，2009，11(1):90 －94.

［7］吕玉丹，孟红梅，林卫红.31例青少年肌阵挛性癫痫临床表现脑电图特点及误诊分析［J］.中风与神经疾病杂志，2011，28(4):327－329.

［8］Trivisano M，Specchio N，Cappelletti S，et al.Myoclonic astatic epilepsy:An age-dependent epileptic syndrome with favorable seizure outcome but variable cognitive evolution［J］.Epilepsy Res，2011，97(2):133－141.