持续腰大池引流在脑出血中的临床应用

綦 斌， 冯兴慧， 段洪斌， 曹镇洋， 邬 巍， 郭云宝， 崔大勇， 王 新， 鲁质成

持续腰大池引流(continued lumbar cerebrospinal fluid drainage，CLCFD)在神经外科临床中已得到广泛应用［1～3］，但在高血压脑出血患者的治疗报道较少。吉林大学第一医院于2009年1月～2012年5月应用CLCFD治疗脑出血患者100例，取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料和方法

1．1 临床资料 100例患者中男性52例，女性48例，年龄13～80岁，平均(42．6±6．9)岁。基底节区脑出血破入脑室者65例，小脑出血破入脑室10例，其中行开颅血肿清除或微创术后置管引流50例，直接腰大池置管引流25例;原发性脑室出血25例，其中原发性脑室出血中经脑室外引流术后置管引流15例，直接腰大池置管引流10例。该组患者腰大池置管时测脑脊液初压最高3．0kPa，最低0．48kPa，平均(1．97±0．56)kPa。腰大池引流速度是 5 ～20ml/h，平均引流量(200±68)ml/d，平均210ml。置管引流时间约(10±4)d，平均9d。

1．2 方法

1．2．1 材料 Medtronic体外引流及监测系统(美国美敦力公司生产)，包括硬膜外穿刺针1根，硬膜外管1根(其内径约1mm，总长80cm，为尼龙材质，可抗扭曲)，硬膜外管连接器1个，引流袋1个。

1．2．2 腰大池置管引流方法 患者取侧卧位，于腰2-3或腰3-4椎间隙处消毒后局部麻醉，用硬膜外穿刺针穿刺，进入腰大池见脑脊液流出后测初压，若压力＞2．67kPa，则快速静点20%甘露醇250ml后，将硬膜外管置人蛛网膜下腔间隙内约10～15cm，边推进硬膜外管边拔出穿刺针，以脑脊液呈流通状态、无神经根刺激症状为宜，末端接连接器并与引流袋连接，将引流袋悬吊于床旁，妥善固定引流管各个连接处，组成封闭的引流系统。穿刺处无菌纱布外敷后用透明敷贴保护，引流管自后背引向颈部，宽胶布固定。引流瓶悬挂于床头，高度为距离头端5～15cm。根据脑脊液滴速适当调节引流袋高度，记录24h引流量及脑脊液性状。定期检查脑脊液常规及生化，待结果趋向正常后拔除腰大池引流管，拔管后穿刺点需消毒缝合。

1．2．3 观察指标 (1)通过调整引流管高度来控制引流速度，使脑脊液缓慢、持续引流，防止引流过度;(2)密切观察引流是否通畅。脑脊液中小血块及分解产物堵塞导管导致引流不畅，堵塞时可用生理盐水低压冲洗引流管，无效须更换引流管。引流管道扭曲、折叠是引流不通畅的另一原因;(3)记录每日引流量、引流液颜色及性质，当引流液颜色逐渐由红变黄。复查CT见脑室内积血不多，脑室无扩张可拔管;(4)定期复查头部CT，观察脑室内积血吸收情况。

2 结果

在100例脑出血患者中，大部分清除积血68例，全部清除积血32例。肺内感染死亡6例，肾衰死亡6例，肝功能衰竭死亡2例，4例于引流期间出现颅内再出血及脑疝而死亡。引流期间11例患者出现头痛加重，经计算发现引流量＞500ml/d，考虑为过度引流导致低颅压所致，调整引流管高度及增加输液量后患者症状改善，引流管拔除后，5例于7d内出现急性脑积水，予以再次置管引流后缓解;6例于6个月内发生脑积水，行脑室腹腔分流手术。6例发生穿刺导致的脊神经根损害症状。2例置管后继发颅内感染，经延长置管时间及应用抗生素后感染得到控制。2例出现颅内积气。2例小儿患者因为置管时间较长出现穿刺部位皮肤脑脊液漏。

3 讨论

Vourc’h G［4］于1963年首先报道应用腰大池引流治疗脑脊液漏。目前国内外临床应用CLCFD治疗神经系统疾病已取得满意疗效［1～3］。针对脑出血患者的持续腰大池引流治疗是通过持续体外引流脑室内及蛛网膜下腔的血性脑脊液或者炎性成分而达到治疗目的。我们体会持续腰大池引流具有疗效确切、操作简单安全、创伤小、带管时间较长、并发症低、并可动态观察脑脊液的特点。

3．1 CLCFD的安全性 CLCFD应控制引流速度以防过快、过度引流，过度引流可造成蛛网膜下腔塌陷，异常血性及感染的脑脊液不能被完全冲洗出蛛网膜下腔;同时过度引流可造成颅内压过低，导致脑脊液过度分泌，吸收减少，拔管后可能诱发脑积水［5～7］。本组11例患者因过度引流拔管后5例出现脑积水，经再次置管引流或分流后缓解。该组其余病例腰大池引流平均每日引流量210ml，低于脑脊液分泌量，没有产生过度引流，同时颅内压也不会有较大瞬间波动。置管前如怀疑颅压较高或腰穿时压力＞2．0kPa应先给予降颅压治疗，置管成功后适当提高引流管高度。硬膜外引流管本身的特性可有效控制引流速度，应用LCFD是安全的。但有幕上、下血肿量较大且占位效应明显;梗阻性脑积水;颅内压＞3．0kPa;局部皮肤感染应视为腰大池置管禁忌证。

3．2 CLCFD治疗脑出血的临床意义 我们认为脑室内积血经脑室外引流后仅能引流出侧脑室及部分三脑室内的积血，但对于四脑室和蛛网膜下腔内的积血不能清除。有可能因红细胞及其崩解产物堵塞蛛网膜颗粒而诱发脑积水。另外，脑室内的血液分解产物可诱发脑血管痉挛，通过腰大池引流则能清除脑室及蛛网膜下腔内的积血，并刺激脑脊液分泌，新分泌的脑脊液具有良好的稀释和冲洗作用，有效预防脑积水及血管痉挛的发生［1，2，5，6］。在颅内出血时颅内压和脑静脉压同时升高，而脑脊液的吸收减少至正常的50%以下，CLCFD持续均匀引流脑脊液，减少脱水药用量，有效降低颅内压［1，7］。另外出血后可致脑脊液蛋白含量高，使分流手术难以及时进行，而腰大池引流可降低脑脊液蛋白含量有利进行分流手术。本组6例脑积水患者置管后行分流术脑积水得到缓解。

3．3 持续腰大池引流置管时机的选择 凡是颅内较大血肿、脑室出血铸形等引起的颅内高压均应先行手术清除血肿。本组50例患者行幕上开颅血肿清除或微创术，术后脑压不高，但脑室内仍有较多血液可行腰大池引流;对于原发性脑室出血患者行保守治疗后无明显脑积水者均于发病后的2～3d待病情稳定后行腰大池引流，原发性脑室出血行脑室外引流术者待拔除脑室外引流管后留置腰大池引流。

3．4 CLCFD的优缺点 我们体会到CLCFD治疗脑出血具有以下优缺点，优点:(1)创伤小，避免了反复进行腰椎穿刺，由于腰穿每日仅可行1～2次，放液量不多，治疗时间较长。而应用CLCFD技术，与每日腰穿放液相比，该法操作简便，损伤小，避免反复腰穿给患者造成的痛苦，减少腰穿释放脑脊液时瞬间颅内压力梯度改变引起的并发症，而且持续引流量大;(2)通过脑脊液自然循环途径加速血性及炎性脑脊液的引流，降低脑积水的发生率;(3)清除有害物质，减少其对脑细胞的继发性损害，减轻脑血管痉挛，促进脑功能恢复;(4)减少血性脑脊液的刺激，临床症状缓解快;(5)与脑室外引流相比，留置引流管的时间长，继发颅内感染率低。

缺点:(1)颅内压明显增高的患者行腰大池引流可诱发脑疝发生;(2)继发颅内感染:常为带管时间过长，反复逆行冲洗引流管等引起;(3)可出现腰部穿刺部位脑脊液漏;(4)神经根刺激症状:为导管的机械刺激所致。部分患者可出现下肢不适，拔管后短期内可自行消失;(5)低颅压:表现为头痛、呕吐、眩晕、头部抬高时加剧，放低头位时减轻;(6)颅内积气:由于更换引流袋时气体逆行进入椎管或引流过度所致，可造成颅内压升高。

4 结论

CLCFD治疗脑室内积血安全有效，但CLCFD的适应证和置管时机准确把握是取得满意效果的必要条件。

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［2］李 彤，顾 征，赵奇煌，等．持续腰大池引流在神经外科中的临床应用［J］．中国神经免疫学和神经病学杂志，2009，16(3):206－208．

［3］Requet F，Mann WJ．Lumbar cerebrospinal fluid drainage for prevention of cerebrospinal fluid fistulas［J］．HNO，1993，41(7):335 －338．

［4］Vourc’h G．Continuous cerebrospinal fluid drainage by indwelling spinal catheter［J］．Br J Anaesth，1963，35:118 －120．

［5］Kasuya H，Shimizu T，Kagawa M．The effect of continuous drainage of cerebrospinal fluid in patients with subarachnoid hemorrhage:a retrospective analysis of 108 patients［J］．Neurosurgery，1991，28(1):56－59．

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