现行中医教学中存在的问题及处理建议

2012-01-21郑翠红

中西医结合研究 2012年4期

关键词：西医评估思维

郑翠红

华中科技大学同济医学院附属同济医院中西医结合研究所，武汉 430030

现行中医教学中存在的问题及处理建议

郑翠红

华中科技大学同济医学院附属同济医院中西医结合研究所，武汉 430030

目前，在中医界普遍存在着中医信念不足、中医思维西化的现状。这是由于在西医思维观念的渗透和影响下，许多中医师在临证时不知不觉陷入了西医的思维模式：遇到炎症就清热解毒，遇到高血压就平肝熄风，遇到冠心病就用葛根、丹参等具有扩冠作用的药物，这种“以方套病，废医存药”的做法脱离了中医“整体观念”和“辨证论治”的原则，其临床疗效可想而知。这种现状严重影响了中医药事业的发展。要改变这种现状，除了国家政策要对中医大力扶持以及加强各环节的监管以外，本人认为还需要从源头做起，即从中医药的教学改革开始。本文就目前中医药教学中存在的问题加以分析，并提出了相应的处理建议，仅供同行参考。

1 现行中医药教学中存在的问题

据调查，一方面，大部分学生对中医缺乏信心，对中医学之不深，学之不精，中医思维欠缺，临床能力薄弱，学生似乎中、西医都懂，却又什么都不精，遇到临床问题束手无策。有的毕业后甚至背叛中医、攻击中医，或成为伪中医、庸医。另一方面，有些授课的教师本身也存在对中医信念不足的情况，只是为了完成教学任务，照本宣科，这更加削弱了学生对中医的信心。

除此以外，担负着传承中医薪火、发扬中医精髓使命的高等医学院校在中医教育上还存在以下问题。

1.1 课程安排比例失调

为了迎合社会以及学生就业的需求，目前中医专业的教学都是中西医并重。因此，相对于西医学生来说，中医学生的学习负担更重。由于学习内容和学习时间的矛盾突出，学生的人文社会科学知识相对缺乏，最终导致的结果就是学生大多中医基本功不扎实，动手操作能力、病房工作能力及科研能力弱。社会上中医的不景气也让学生丧失了学习中医的信心，如此恶性循环，影响了中医药的传承和教育，导致了中医药疗效的进一步降低。

很多中医院校在第一学年就开始安排西医基础课程，比如人体解剖学、生物化学、组织学与胚胎学、生理学等，基本上和中医课程是同时进行，比例几乎各占一半，甚至有些院校中医专业中、西医课程的比例是4：6。面对同一事物，中医的理论与他们所学习的现代医学知识相互矛盾时，则认为相矛盾的知识只有一方是正确的，由于中医理论是看不见实体、虚构的东西，似乎是值得怀疑的，怀疑的心理促使他们失去对中医的学习兴趣［1］。除此以外，学生进校后外语多成为硬性要求，古汉语的训练却严重不足，很多学生看不懂中医古籍著作。有调查显示，中医院校的学生约1／3的时间学习西医，有较为丰富的西医理论知识，人文社会科学知识、英语、计算机等公共课程占1／4，而中医基础理论训练严重不足，中医经典学习课程不断被删减，中医教学中掺杂西医学内容越来越多。

在技能培养上，西医的各种仪器实验不少，而中医的望、闻、问、切等临床训练不足，学生缺乏中医辨证思维，更不会用中医思维来看病，最后大多转行西医，或行中医之名实以西医为主［2］。同时，中医院校将中医、中药、针灸等设为相对独立的专业，医不识药，药不懂医，割裂了水乳交融的中医医学和药学，中医、中药、针灸的作用都难以充分发挥，甚至很难维持原有水平。毕业后学生利用一知半解的中医和西医知识，开展医疗活动，影响了中医的声誉。

1.2 教学模式死板

目前中医教学形式主要是传授式，传授式教学对学生快速掌握大量的知识是卓有成效的，但这种满堂灌的教学模式扼杀了学生学习的积极性和兴趣，加上中医理论本身抽象、学习难度大，学生难免感到枯燥乏味，理解、记忆困难。

1.3 理论教学脱离临床实践

中医是一门继承性很强的医学学科，传统中医培养医师的方法是师承制，师傅通过口传心授，将基本理论、中医特色、临床经验传授给徒弟，徒弟在抄方侍诊中，了解老师的思维方式、治病用药的方法。这样培养出来的学生则有较强的临床能力。而现在，中医院校培养的学生上了很多理论课，却没有好的临床教师带教，没有好的实习机会，理论脱离临床的现象普遍存在，这是现代中医教育的主要问题之一。一方面，一些授课的教师并没有临床实践经验，只是为了授课而授课，因此教学内容也就相对缺乏丰富性和趣味性。另一方面，临床实习示教少，忽略了学生课堂内外主动中医思维的训练，学生无法有效地将课堂上学到的理论知识与临床实际中的问题联系起来。

1.4 师资力量薄弱

中医专业课程教师的任务是把传统中医学的知识体系传授给学生。但是，能够讲出中医文化韵昧的老教师大多已退离教学岗位，取而代之的是具有高学历的年轻教师，在他们大脑的知识库里，更多的是现代科学和现代实验研究，他们对中西文化碰撞的态度多已偏西，自然也就很难讲清“医者意也”的深刻道理，也很难带领学生“意会”经典理论中的内涵。在这些年轻教师中，很多还缺乏临床经验，只是理论上为了教学而教学，教学内容自然相对枯燥无味，有些虽是临床经验较丰富，但其在临床实践中更多的是西医思维占主导，讲授中医理论仅是理论上的传授，实无临证用药经验。由于教师自己经验不足，教学内容则可能在不知不觉中被所谓的“去粗取精，去伪存真”而去掉了精华，要不了几个轮回，中医精髓也就慢慢消失殆尽了。同时，中医教材一再朝着白话化、概括化、规范化、模式化的方向改版，不利于体现中医教学的传承原则。

1.5 综合性评价体系不完善

现行的考核体系主要是以笔试为主的考核方法，而对临床实际能力缺乏客观评价，即重智力、轻能力。因此，学生以应付考试为目的，学习以背书为主，有的甚至平常不学习，临考前挑灯夜战，临时抱佛脚一样可以顺利通过考试，有的甚至可以得高分，但这种记忆考完即忘，学生是名副其实的高分低能，中医临床思维能力差，分析问题、解决问题的能力不强，不符合当今应用型人才培养的基本要求。

由此可见，建立培养和强化学生中医思维的教学模式，培养优秀的“铁杆”杏林学子是目前高等医学院校中医教育的当务之急。这对整个中医药事业的发展具有十分重大而深远的意义。

2 处理建议

2.1 控制招生人数

目前我国的大学教育已由精英教育转变为大众教育，大量扩招，这产生了一系列问题，比如，由于学生多，实习基地、带教教师等则相对较少。这种教育模式培养不出精良的好中医。因此，要想提高中医教学质量，首先要控制高等中医院校的招生人数。

2.2 改革现行教学模式

2.2.1 优化课程设置遵循特殊人才实行特殊教育方法的办学原则。中医类专业的课程设置应绝对保证中国传统文化知识和专业知识的主导地位，与现代医学相关的专业课程不宜与中医课程同时开设，应该在已完全掌握中医专业知识以后，再适当以了解或选修的形式开设，学习中医专业知识和技术的学时数应占总学时的2／3以上；要重视经典著作的学习，中医经典著作是我国古代医家在长期的临床实践中积累的经验总结，是中医学理论的精髓。我国著名老中医邓铁涛教授曾说：“一个有水平的中医必须具备深厚的传统文化功底，熟谙中医经典，精通辨证论治。”没有继承、怎么会有创新？继承是创新的前提和基础，没有继承的创新是无源之水、无本之木。中医发展史上很多杰出的医家都是在继承经典的基础上勇于创新，最终取得非凡成就的。从《名老中医之路》书中可以看到，没有一位名家不推崇中医经典著作的学习［3］。

2.2.2 改进教学方法 PBL教学模式是“以问题为基础的学习”（problem－based learning，PBL），1969由美国神经病学教授Barrows在加拿大麦克斯特大学首创，是目前国际上较流行的一种教学方式。PBL教学强调以问题为基础，以学生主动学习为中心，而不是传统教学中“以授课为基础的学习”。在传统教学的前提下，学生已经掌握了基本的理论知识，但这些知识大都是死记硬背，都是一些“死知识”，学生缺乏的是如何去灵活运用这些理论。正所谓“教育不是灌输，而是点燃火焰”；“授人以鱼，不如授人以渔”。PBL教学则以它独特的教学方式，极大地激发了学生学习的积极性和创造性。除此以外还有其他的一些新型教学方法，比如病例讨论教学法，情景教学法和角色扮演法，师生易位教学法等。但这些新型教学方法也有不及传统教学方法的地方，比如知识点可能会有遗漏，需要花费比传统教学方法更多的时间，在课程上设置较困难，加重学生的学习负担，对教师素质、教学硬件、学生自主学习能力等要求较高。如果学校硬件条件有限，就应该以传统教学法为主，融入新型教学法的启发性思维。有条件的学校可以活用多种教学方法，丰富中医课堂教学，取长补短，真正达到教学相长的目的。

2.2.3 加强临床思维的训练鉴于目前医疗市场的需求，有必要为学生提供充分的机会进行临床技能、临床思维的训练。通过大量的模拟训练及严格考核，既可以提高学生的临床能力，又可以增强他们的自信心，使他们以后进入临床后，敢于自己动手，扎实的基本功也让带教教师敢于放手。可根据不同的中医临床课程，挑选部分章节，组织教学经验丰富的教师集体讨论，精心设计出切实可行的PBL教学方案和具体教学内容。将学生分成几组，每组6～10人，各小组民主推选一名组长，负责组织自学讨论和记录。将需要讨论的病例资料下发到每一位学生，由组长分工查找资料，随后以组为单位进行讨论，最后每组选1～2个代表再在全班交流。对于在讨论中的错误和学生无法解决的问题由指导教师负责纠正或答疑。现场还可以配备资深教授或名老中医对整个医案及学生的中医思维进行点评。最后由任课教师根据病例涉及到的知识点进行系统性总结。或者教师模拟标准化病人，在课堂内运用PBL教学方式培训学生收集病史的能力、询问病史的技巧以及与患者沟通的技能及临床思维能力，培养学生从中医角度发现问题、分析问题、解决问题的能力、提高学生的综合素质。

2.2.4 完善和加强评估体系评估体系应包括教师教学质量评估、教学管理工作水平评估、学生学习状态与效果评估，以及包括课程评估、试卷评估等在内的专项评估方案。教师教学质量评估是通过对每位教师的基本素质、履行岗位职责和教学效果做出定量与定性分析；教学管理工作评估是在院系自评的基础上，由校督导团进行复评；学生学习质量的评估是通过专家、教师、家长、社会用人单位及学生自评等多层次全方位的评估，对本科生课堂学习与实践情况进行系统的监督和评价。其中，教师对学生中医临床技能的客观评估，可以参照客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）的考核框架，考核学生收集病史的能力、询问病史的技巧以及与患者沟通的技能及中医临床思维能力。学生对教学效果的评估可以在课程结束前0.5学时，采用问卷调查的方式，了解学生对教学模式的认识、看法和期望。学生对自身综合能力的评估也可以在课程结束前0.5学时，采用问卷调查的方式，了解学生对教学模式在培养提高自身综合能力方面的评价。

2.3 实行本科导师制，坚持师徒传承模式

导师制起源于英国牛津大学，其在指导本科生方面具有独特的作用。牛津大学的导师不仅负责学生的课业，而且负责学生的品性。导师因材施教，悉心引导，重在启发学生思想。学生从师研习，重在自学、思索和质疑。师生交往密切，感情亲近，形成了温馨的家庭式氛围。这种教学方式值得我们借鉴。其实，这与中医师徒传承模式相似，我们可以将二者有机的结合起来。中医院校应充分挖掘附属医院的教学资源，根据中医教育的特点，在全院范围内遴选本科生指导教师，选配政治素质高、业务条件好、责任心强的导师，从大一开始，与学生结成对子，一名教师带2～3名学生，加强对学生的基本理论、基本技能训练，强化已学过的理论课知识，并在随师过程中及早接受医德医风、医疗规程等教育［4］。

2.4 提高师资力量

要想培养出优秀的学生，首先得有优秀的教师。百年大计，教育为本，教育大计，教师为本；“要给学生一杯水，教师须有一桶水”，“台上一堂课，台下百日功”，这些话形象地道出了教师知识储备和授课能力的重要性。担任中医教学的教师必须是通才，不仅要通文而且要通医。必须以热爱中医、精通中医为原则，不论基础课还是临床课，都应当选取具有一定中医临床经验者担任，以利于把中医的专业课讲出精彩、讲出中医的真谛、讲出中医文化的韵味。

教师的责任在于传承知识的同时，要注重培养学生的创造性。教师要用手中的火苗去点燃学生们头脑里的火把，由此实现对知识的不断超越。同时讲课也是一门艺术，它既要有演讲的练达、小品的幽默，又要有学术的严肃。教师要会运用语言和非语言的信息调控教学情绪。在授课中，教师的语言应该生动活泼，自然流畅，字正腔圆，声音洪亮。教师还要注意学生的反应，提高观察、判断课堂反馈信息的技能。讲课方案能张弛有度，随机应变。根据学生的需求和不同状况而改动。经常用各种不同的方式来评估教案计划、内容和讲授方式，评价教学效果，并不断加以改进。

学校可以制订一系列督促和奖惩措施，可以对教师进行统一培训和考核，可以开展各种形式的讲课或课件比赛，并加强教学管理，以促进教师队伍的整体水平提高。