把心脏康复理念引入冠心病的教学

高小莲 郑桃云

湖北中医药大学，武汉 430065

把心脏康复理念引入冠心病的教学

高小莲 郑桃云△

湖北中医药大学，武汉 430065

随着心血管疾病治疗技术的发展，许多冠心病患者因接受经皮冠状动脉介入术（percutaneouscoronary intervention，PCI）或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）而得以生存，但由于冠心病危险因素的继续存在，使得术后再梗和猝死的危险率依然很高。因此，对冠心病患者进行心脏康复（cardiac rehabilitation，CR）就显得尤为重要。一直以来，教科书中心血管疾病章节缺乏有关心脏康复的内容，以至于教师在冠心病教学中，非常重视急性期的治疗和护理，却忽略了缓解期和稳定期的心脏康复。本文旨在探讨在冠心病教学中加强心脏康复医学教育的必要性及教育方法。

1 心脏康复的内涵及发展沿革

心脏康复是涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素矫正、教育、咨询和行为干预的综合长期程序，用以减轻心脏病的生理和心理影响，减少再梗和猝死的危险，控制心脏症状，稳定或逆转动脉硬化过程和改善患者的心理和职业状态［1］。WHO将心脏康复定义为使CHD患者恢复到适当的体力、精神和社会适应能力，使其通过自己努力，尽可能地恢复正常生活［2］。随着研究的深入，心脏康复计划业已从最初单纯的运动训练康复发展到综合康复计划，即运动训练、健康教育、社会心理支持以及职业康复4个部分。中等强度的运动不但可预防缺血性心脏病，而且是AMI、CABG和PCI术后主要康复措施之一。完整的CHD心脏康复分为3个阶段：第1期为急性住院康复期；第2期为门诊恢复康复期；第3期为社区家庭康复期。

心脏康复最早开始于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的早期活动。20世纪40年代，心脏病学界提出AMI“轮椅期治疗”，倡导早期活动具有显著而明确的益处，此后，在英、美等国掀起了AMI早期运动治疗研究热潮，20世纪70年代，英美国家AMI患者的“3周住院期”已成常规；20世纪80年代，开始运用出院前运动试验（predischarge exercise testing）对再发心脏事件进行“危险性分层”（risk stratification）；20世纪90年代形成了综合性心脏康复方案［3］。当前，年龄和医学复杂状态已不是限制患者参与心脏康复的因素，心脏康复治疗学已成为心脏病学的一个分支。

2 心脏康复当前存在的问题

2007年WHO发布的《心血管病危险因素评价和处理指南》［4］中指出：“不充足的体力活动与大约1／3冠心病和2型糖尿病的病死率有关，是否进行体力活动与心血管病危险因素及病死率密切相关，无论是男人或女人，中年或老年人”。心脏康复已经成为WHO为控制心血管疾病而制订策略的重要组成部分，然而调查［5］发现，国内外CHD患者心脏康复总体参与率均偏低，英美国家CHD患者心脏康复参与率也只持续在20%左右。医护人员、社会、患者及其家属对康复治疗的重要性和具体实施方案缺乏了解；康复方案本身不完善；缺乏保障康复及二级预防顺利进行的工作网络等，导致影响参与心脏康复的因素具有多样化和差异性。

3 教学中开展心脏康复医学教育的必要性

2006年国务院作出要重视康复医疗的批示，预示着我国康复心脏病学迎来发展的新高潮。现在开展AMI康复医疗的单位已扩展至20个省、市的许多医院。有一批医院常规进行2周心脏康复程序［1］。而且，冠心病介入治疗显著增加了低危人群的数量，要想进一步改善这些患者的心脏功能，控制冠心病的危险因素，提高患者的日常生活活动能力，提高生活质量，进行心脏综合康复治疗必不可少，两者的有机结合才能给心脏病患者带来更大的益处［6］。基于此，医学教育者应首先提高对心脏康复的认识，在冠心病教学中积极开展心脏康复医学教育。医学生早期接触心脏康复医学的理念，了解心脏康复的重要性，有利于他（她）们树立完整、全面的学科观念。

4 心脏康复医学教育方法探讨

4.1 采用启发式、问题式教学

在理论授课阶段，为了引导学生关注心脏康复的理念，教师在心血管疾病教学起始阶段即可引出“心脏康复”的概念，指导学生利用医学数据库查阅有关心脏康复的文献，重要的前瞻性文献由学生在课堂上宣读。通过这样的学习过程，使医学生了解到心脏康复的内涵，它的发展现状，常用的心脏康复的评价方法和训练方法，如6min步行试验、平板训练、踏车等。

4.2 应用情景模拟式教学

患者是心脏康复的服务中心，围绕中心的康复团队由运动训练、健康教育和社会心理支持等三方面的人员组成，涉及的知识面包括生理学、运动学、社会学、心理学等多方面。应用模拟教学法可以锻炼学生综合运用知识的能力，培养职业技能素质和团队合作精神。例如，CHD心脏康复的第1期为急性住院康复期，此期患者刚刚度过生命危险期，患者参与心脏康复的愿望极不强烈，如何说服患者参与心脏康复是医护人员的一大挑战。教师可以选取典型病例，设计临床情景，让学生进行角色扮演，结合所学的理论知识，练习有关的沟通技巧及设计心脏康复方案。此种教学方式可增加学习的趣味性，使学生通过角色扮演进一步加深对心脏康复知识的了解。

4.3 配合临床实践

运动训练是心脏康复的主要组成部分，只有结合临床实践，才能让学生了解如何掌握患者开始康复训练的时机，如何指导患者进行心脏康复训练，如何观察患者在训练中的情况，领会制订个体化的运动处方的意义。教师可以在临床见习时，选择合适的典型病例，让学生参与运动负荷试验的具体实施，体会运动疗法的实际应用，增强感性认识。

总之，现代医学模式强调医务工作者不仅要解除患者的病痛，而且要尽最大的努力帮助患者达到生理及心理功能的恢复，让患者拥有适应社会的高质量生活，这才是健康的真正意义。教学模式因医学模式的转变而改变。在冠心病课堂教学中引入心脏康复的理念，使学生在校之际就接受临床康复医学教育，将促使学生在思维观念上把康复看作是一种新的理念和生活方式，为他们今后深入学习和应用康复心脏病学奠定基础。

［1］刘江生.我国康复心脏病学的发展及现状（08版）［J］.心血管康复医学杂志，2008，17（5）：417－427.

［2］张宝慧.心脏康复研究的最新进展［J］.中国临床康复，2003，7（1）：4－5.

［3］汪雪玲，徐丽华.冠心病患者心脏康复及护理研究进展［J］.上海护理，2010，10（2）：69－72.

［4］刘江生.心脏病患者运动的意义和运动处方［J］.中华物理医学与康复杂志，2008，30（1）：64－66.

［5］EVENSON KR，FLEURY J.Barriers to outpatient cardiac rehabilitation participation and adherence［J］.J Cardiopulm Rehabil，2000，20（4）：241－246.

［6］李寿霖.加强心脏康复医学教育以适应心脏疾病治疗技术的发展［J］.中国康复理论与实践，2007，13（8）：793－794.

2012－07－11）

10.3969／j.issn.1674－4616.2012.04.024

△通信作者，Corresponding author，E－mail：zhengtaoy＠163.com