大容量全肺灌洗术治疗尘肺病的护理

常伟红

(国家煤矿安全监察局尘肺病康复中心，066104)

尘肺(pneumoconiosis)是在生产过程中长期吸入粉尘发生的以肺组织纤维化为主的全身性疾病，其发生和发展过程是缓慢的，肺间质纤维化一旦形成，难以逆转[1]。尘肺病是我国职业病中对工人健康危害非常严重的一类疾病。目前治疗尘肺尚无特效药物，大容量全肺灌洗(whole-lung lavage，WLL)是针对存在于病人肺部的粉尘和炎性细胞而采取的治疗措施[2]，通过清除肺泡内的粉尘、巨噬细胞及致炎症、致纤维化因子等，可阻止或延缓尘肺的进展，改善症状，改善肺功能，是一种祛除病因的疗法，为其他方法所不能代替的。术前、术中、术后护理是WLL成功的关键，是保证病人围灌洗期安全的重要环节。

1 一般资料

以2009-05—2010-02在中国煤矿工人北戴河疗养院尘肺科实施WLL的662例尘肺病人为研究对象。均为男性，年龄29～65岁，平均(55.1±2.4)岁；尘肺诊断符合GBZ 70—2002修订的《尘肺病诊断标准》[3]，煤工尘肺519例，矽肺143例；尘肺分期：Ⅰ期486例，Ⅰ+14例，Ⅱ期66例，Ⅱ+38例，Ⅲ期58例。

2 护理方法

2.1 术前准备 了解病情，加强心理护理，消除病人的紧张和担心情绪，介绍院内环境，积极进行健康教育，嘱病人戒烟酒、进行有效咳嗽及排痰法训练和呼吸功能锻炼，使患者消除紧张情绪，积极配合治疗，完成术前检查。①术前宣教：为了减轻患者的焦虑和恐惧心理，争取患者及亲属的配合，保证手术顺利进行和术后康复；以热情、和蔼的态度关心患者，并热情接待家属；采用集体上课、观看录像等方式提供术前常规教育；介绍术前处置的程序和意义；酌情介绍手术的目的、程序、可能发生的不适；介绍留置氧气管、氧气面罩、导尿管的目的及可能产生的不适；介绍麻醉方式及麻醉后注意事项；介绍患者结识同类手术康复者，以减轻忧虑；与患者沟通了解焦虑恐惧的原因，满足其合理要求；以娴熟的技术、细致的工作态度获得患者的信任和配合。②呼吸功能康复锻炼：取坐位或卧位，一手放在前胸，另一手放在腹部；腹内收，胸前倾，缩唇，由口徐徐呼气；用鼻吸气，并尽量挺腹，胸部不动。呼与吸时间比为2∶1或3∶1，7～8次/min，2次/d，10～20 min/次(注意：呼气时缩唇，呼气流量以能使距离口唇15～20 cm处蜡烛火焰随气流倾斜而又不致熄灭为适度)，病人可通过腹式呼吸增强膈肌活动来提高肺活量。缩唇呼吸可减慢呼吸，延缓小气道陷闭而改善呼吸功能，因而缩唇腹式呼吸可有效提高病人的呼吸功能。③有效咳嗽、咳痰方法：将无效咳嗽变为有效咳嗽，即分两次将痰液咳出。首先进行5～6次深呼吸；深吸气后保持张口；然后浅咳一下，将痰咳至咽部，再迅速将痰咳出。④正确留取痰标本：晨起漱口后，深呼吸用力咳嗽，从深部咳出痰液，第一口痰弃去，第二口痰直接吐在痰培养皿内。⑤正确留取尿标本：尿常规留取晨起第一次中段尿约1/3杯。⑥术前禁食禁水10 h；术前晚沐浴、剃须、备皮；术前晚睡前口服安定5 mg或遵医嘱给予其他镇静剂；术日晨测T、P、R、BP，并记录病历；术前低流量吸氧30 min；术前30 min肌肉注射安定10 mg，阿托品0.5 mg。

2.2 术中护理方法

2.2.1 灌洗前准备 ①更换手术衣、裤、拖鞋，戴手术帽、手术口罩。②按照无菌技术要求，做好灌洗及引流器具的准备。③将灌洗液加温至37℃。④嘱患者平卧于手术台上，连接监护仪，持续监测生命指征、SPO2、呼吸力学指标；建立两条静脉通道，遵医嘱配制术中用药及麻醉用药，协助麻醉医师诱导麻醉，于诱导麻醉的血管上方用质量浓度为0.5 g/mL的葡萄糖5 mL+Vit B12250 μg湿敷防止静脉炎。

2.2.2 术中配合 ①根据医嘱开始麻醉诱导，采用全身静脉复合麻醉[4-5]。插管后接麻醉维持用药。②将已消毒的灌洗瓶挂在输液架上，灌洗瓶与Y形管连接，悬挂于距腋中线40 cm高处，引流瓶与Y形管连接置于距腋中线60 cm低处，Y形管另一端与灌洗侧支气管导管连接，用两把止血钳控制灌洗的进出。每次灌入量：根据病人肺容量，每次入量500～1 500 mL 37℃无菌生理盐水。③引流：为减少血液分流造成的低氧血症，应尽可能加快引流速度，缩短引流时间。④灌洗次数：以灌洗回收液由黑色混浊变为无色澄清为止。一般一侧肺灌洗次数不超过12次。⑤灌洗时间：每次灌入时间1～2 min，引流时间2～3 min，并向术者报告每次灌洗的入量和出量。⑥根据医嘱及时采集血气分析标本、导尿和用药，正确及时填写输液卡。⑦术中注意观察生命体征，发现异常情况及时汇报。⑧注意为患者保暖，间断为患者按摩活动四肢，预防静脉炎及静脉血栓的形成。⑨灌洗结束整理灌洗瓶待消毒，引流管置健之素消毒液浸泡消毒。⑩术毕与医师将病人送回观察室，与值班护士交代病情及正在输入的药物、是否留置导尿管。

2.2.3 术后工作 ①整理手术室物品，打扫手术室卫生。②呼吸机、麻醉机通气管及负压吸引器引流管置健之素中浸泡消毒。③手术室紫外线灯照射消毒40 min。④参加术后病案讨论。

2.3 术后护理方法 ①检查氧气、吸痰器和急救设备、监护仪等器械的完备情况。②备好急救药品、注射器、输液架等。③备好开水、营养液、水果、水杯、吸管等。④保持室内温度22～24℃。⑤湿化瓶：加蒸馏水至湿化瓶2/3。⑥房间清洁、紫外线消毒。⑦半卧位，去枕。⑧鼓励深呼吸、咳嗽、咳痰。⑨保持吸氧管路通畅，无脱落堵塞。⑩注意呼吸囊充气情况，钠石灰及时更换。⑾面罩吸氧注意事项：呼吸机开关处于开放状态；一定的氧流量使呼吸囊处于充盈状态；钠石灰及时更换；面罩及时松动，防过紧压迫面部。⑿鼻导管吸氧：根据SPO2情况，进行高、中、低流量吸氧。⒀监测SPO2、T、P、R、BP、ECG，正常30 min记录一次，同时注意皮肤颜色、温度和出汗情况，客观正确记特护记录。⒁记录24 h出入量。⒂坚守观察室岗位，及时更换输液瓶填好输液卡，检查血管有无异常情况，必要时TDP照射30 min。⒃面罩吸氧患者，各项指标平稳，及时改鼻导管吸氧6～8 h，氧流量渐减至1 L/min，仍保持SPO296%以上，停氧0.5 h各项指标正常后回病房。⒄嗜睡病人不予含片、饮水、进食防止误吸，清醒后鼓励饮水、进食水果。⒅禁止病人自行调整氧流量、下床活动，包括大小便，并交代病人及家属。⒆留置导尿管病人，待意识清醒、肌力恢复正常后及时拔除；未留置尿管者，注意观察膀胱充盈情况。⒇根据病情鼓励病人进食，协助安排饮食。(21)间断为病人按摩活动四肢，严防静脉炎和深静脉血栓的发生。(22)嘱患者注意保暖，注意休息、减少外出、预防感冒；指导患者正确的服药方法；相应处理术后出现的各种不适；给予高蛋白、高热量、高钾饮食。(23)出院指导：3个月内避免重体力劳动；脱离粉尘环境；戒烟酒；预防感冒；加强饮食营养；锻炼身体，坚持呼吸功能康复锻炼；遵医嘱继续服药；一年后复查。

2.4 WLL术后不良反应发生原因及护理体会

2.4.1 低氧血症 表现为术后SPO2低于90%或持续下降，需长时间吸氧方可恢复正常。原因：①呼吸道不通畅，灌洗液残留、痰液阻塞、支气管痉挛等因素所致。表现为咳嗽、多痰，肺部听诊可闻及干、湿性音或喘鸣音。②麻醉药物残留作用，表现为嗜睡、呼吸浅表、瞳孔缩小、生理反射减弱。③表面活性物质丢失，肺顺应性差，潮气量小。④由于术前禁食，灌洗时间长，呼吸无力。护理：①半卧位，减轻膈肌压力，增大呼吸面积。②鼓励患者咳痰、深呼吸，咳痰困难者给予α-糜蛋白酶雾化吸入。③持续低流量吸氧，必要时面罩吸氧。④鼓励进食。⑤呼吸监测6～8 h，以防麻醉药物引起的迟发性呼吸抑制。⑥应用支气管扩张药。

2.4.2 发热 原因：①应激反应。②呼吸道感染，表现为咳嗽、咳黄痰。③泌尿道感染，表现为尿频、尿急、尿痛，应鼓励患者多饮水，及时拔除尿管。护理：①发热在38℃以下，多为机体保护性反应，可多饮水，给予湿毛巾擦拭面部、四肢，减少衣着，适当调低室温，一般在24 h内可退热。②体温在38.5℃以上，给予30%～35%酒精擦浴、补液、药物降温，酒精擦浴后注意保暖。

2.4.3 呕吐 原因：①胃肠道应激反应。②术中、术后应用地塞米松、氯化钾、红霉素、甲硝唑等药物刺激胃肠道。③患者胃肠道慢性疾病。④麻醉药残余作用。⑤面罩吸氧者，面罩胶质气味刺激引起。护理：①对未完全清醒及面罩吸氧者，观察有呕吐迹象者，应及时迅速摘除面罩将头转向一侧，同时唤醒患者，以防误吸。②安慰患者，消除紧张情绪。③观察呕吐物性质和量。④给予胃复安等止吐药物。

2.4.4 静脉炎 术中麻醉药多呈碱性，对血管刺激性较大，易导致静脉炎的发生。原因：①术中、术后应用氯化钾、氨茶碱等药物刺激血管。②长时间输液针头刺激。③药液漏入皮下组织。④患者长时间不活动，血流速度减慢。护理：①立即拔出针头，改换其他较大血管输液。②注入刺激性药物前后注入5 mL生理盐水冲洗。③用95%酒精沾湿纱布敷在疼痛处，用塑料膜覆盖，以防酒精挥发，3次/d。④用质量浓度为0.05 g/mL的葡萄糖5 mL加Vit B12250 μg湿敷于疼痛处，3次/d。⑤及时活动四肢。

2.4.5 低钾血症 原因：摄入不足；损失过多，患者食量大、体质量重、运动量大，对钾需求量较多；钾在体内分布异常，细胞内缺钾。护理：①术前、术中、术后常规补钾。口服对胃肠道刺激较大，宜在饭后服用。②输液时氯化钾对血管刺激性较大，应选择上肢大血管输液。③年龄偏大患者，低钾易尿潴留，应尽量术后置导尿管。④术后及时进食含钾量较高食物。⑤术后下床活动应有陪护人员，以防低钾造成不良后果，术后3 d不要将患者置于单间或无他人居住的病房。

3 结果

本组病例术后全部患者康复，术后10 d，胸闷、胸痛、气短的好转率分别为99%、86%、88%。每侧肺平均清除粉尘3 000～5 000 mg，其中游离SiO270～200 mg；清除吞尘巨噬细胞107～109个。

本组病例发生术后低氧血症5例，发热2例，呕吐2例，静脉炎1例，低钾血症2例，不良反应发生率为1.81%(12/662)，经积极治疗，均痊愈出院。

4 讨论

尘肺病是我国危害最为严重的职业病，为长期吸入大量二氧化硅与其他粉尘所致。尘肺病采取以肺灌洗为主的综合治疗。WLL是近20年发展起来的新技术。1967年Ramirez-R[6]采用WLL治疗肺泡蛋白沉积症病人；1982年Mason等[7]采用全肺灌洗治疗1例混合性尘肺；1986年谈光新教授在国内率先开展此项工作[8]；1991年谈光新教授和我们创立了双肺同期灌洗法治疗尘肺病新技术[9]，由于采用了“间歇正压纯氧通气交替负压吸引”技术，解决了低氧血症这一难题，并开创了“双肺同期灌洗”新技术，使WLL这一技术得到推广应用。经过我院不断努力进行技术及方法上的改进，加上周密的术后护理，在适应证不断扩大的情况下，使WLL不良反应发生率由原来的7.7%降至3.0%以下[5]。

实践证明，WLL是一种安全、有效的新技术，可以清除肺内滞留的粉尘及吞尘巨噬细胞，延迟病变进展，还可保护患者肺功能，维护其劳动能力，提高生活质量。术前严格掌握灌洗指征，术中满意分隔，正确的麻醉及通气管理，周密的术中监测及认真的术后护理是保证WLL安全、降低并发症的重要环节。随着WLL技术的不断熟练及精心的术前、术中、术后护理，WLL的不良反应将会降到最低水平。

[1]陈志远，张志浩，车审言，等.大容量全肺灌洗治疗尘肺十二年回顾[J].中国疗养医学，2003，12(1)：28-32.

[2]张敏轩，邓延春.大容量全肺灌洗治疗煤工尘肺的疗效观察[J].中国工业医学杂志，1996，9(3)：155-156.

[3]李德鸿.职业病医师培训教材[M].北京：人民日报出版社，2004：133.

[4]黄怡真，龚治平.大容量全肺灌洗术的麻醉处理[J].中华麻醉学杂志，1990，10(4)：216-217.

[5]陈志远，张志浩，车审言，等.规范的大容量肺灌洗术治疗尘肺病[J].中华医学杂志，2005，85(40)：2856-2858.

[6]Ramirez-R J.Pulmonary alveolar proteinosis treatment by massive bronchopulmonary lavage[J].Arch Int Med，1976，119(2)：147-156.

[7]Mason GR，Abraham JL，Holtman L，etal.Treatmentof mixed-dustpneumoconiosiswith wholelung lavage[J].Am Rev Reapir Dis，1982，126(6)：1102-1107.

[8]谈光新，徐建勋，黄怡真，等.全肺灌洗术治疗矽肺的初步探讨[J].江苏医药，1987(5)：247-248.

[9]谈光新，梁云鹏，汪椿祜，等.双肺同期大容量灌洗治疗煤工尘肺的临床研究[J].中国疗养医学，1998，7(4)：22-26.