BiPAP无创机械通气在心脏病术后的应用

梁林宝 程国栋 凌国生 朱春磊

心脏手术可出现急性心功能不全等严重并发症，其中低氧血症是其重要表现，如果对其不进行及时预防以及治疗，可危及患者生命［1］。为预防该类并发症的发生，提高患者的治疗效果，改善其治疗预后，我科室对我院2006年2月至2011年6月收治的心脏相关疾病术后采用BiPAP无创机械通气患者30例进行治疗，并探讨其肺不张等并发症有较好的预防以及治疗价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年2月至2011年6月我院收治的心脏疾病手术后采用BiPAP无创机械通气患者30例进行研究，其中男18例，女12例;年龄38～73岁，平均年龄为(51±12)岁，患者心脏疾病以及实施手术方式有:主动脉瓣置换术5例，二尖瓣置换术10例，三尖瓣成行术合并二尖瓣置换5例，冠状动脉旁路移植术7例，冠状动脉旁路移植术合并二尖瓣置换术3例。所有患者在术前均行X线胸片以及心肺功能检查，排除患者有肺部疾病以及血流动力学不稳定等，纳入本临床研究的所有患者均无恶性肿瘤以及精神性疾病。

1.2 治疗方法 对所有患者均控制补液量，预防肺水肿，并对于出现肺水肿的患者进行改善心功能、扩血管以及利尿治疗，并给适当的肾上腺皮质激素进行抗休克、减轻肺渗出治疗，对患者进行心、肺、肾功能的监测。患者在心脏病手术后脱机后1～7 d出现心功能不全、呼吸功能不全等临床表现，对其不但给予常规药物进行治疗，还对其采用无创机械通气进行治疗，对患者给予鼻面罩双水平正压通气，呼吸模式设定为BiPAP，对患者采用面罩旁孔进行给氧，将氧流量设定为8～10 L/min。吸气相气压设定为12～18 cm H2O，呼吸频率设定为14～20次/min，呼气相压力设定为3～5 cm H2O，同时根据患者的动脉血气分析结果以及其末梢血氧饱和度对通气时间以及每分钟通气次数进行调节。对于患者需要进食、咳嗽以及呕吐等发生时，可将呼吸机停止使用30 min，避免患者出现误吸现象。

1.3 检测指标 对本临床研究的所有患者在上机前以及上机后1～2 h对其进行收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、呼吸(RR)、心率(HR)、动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、以及血气分析进行检测。

1.4 疗效评价 对本临床研究的患者进行疗效评价［2］:显效:患者呼吸困难以及端坐呼吸等临床症状消失，患者肺部湿啰音以及哮鸣音消失或者明显减轻，患者心率以及呼吸，血压等恢复正常;有效:患者患者呼吸困难以及端坐呼吸等临床症状改善，患者肺部湿罗音以及哮鸣音较治疗前减轻，且患者心率、呼吸等功能恢复正常;无效:患者在接受治疗后期未能达到其治疗有效标准。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后比较 结果提示患者在RR、SBP、HR接受治疗后呼吸、心率以及血压情况得到有效好转。见表1。

表1 患者治疗前后呼吸、心率以及血压情况比较 n=30，±s

表1 患者治疗前后呼吸、心率以及血压情况比较 n=30，±s

时间 RR(次/min) SBp(mm Hg) HR(次/min)2 h 21±3 114±5 96±7 31±3 92±6 132±4治疗30 min 26±4 98±7 118±6治疗治疗前

2.2 患者治疗前后血气分析结果比较 患者在接受治疗前后其血气分析有明显的差异(P＜0.05)。见表2。

表2 患者治疗前后血气分析结果比较n=30，±s

表2 患者治疗前后血气分析结果比较n=30，±s

时间 pH值 PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg)2 h 7.41 ±0.24 98.1 ±8.2 40.4 ±1.7 7.32 ±0.05 77.1 ±4.8 31.4 ±4.3治疗30 min 7.36 ±0.12 89.1 ±5.1 37.2 ±5.9治疗治疗前

2.3 不良反应 本临床研究的患者在经过治疗后其心力衰竭症状明显改善由于其意识较差，且其排痰能力差，实施气管插管，继续呼吸机辅助治疗1例，出现轻度腹部胀痛3例，出现口干18例，面部不适23例。未发现其他严重不良反应。

2.4 临床疗效 对本临床研究患者中，显效25例，有效4例，1例患者由于意识障碍，对其行有创机械通气治疗后好转。

3 讨论

心脏病患者心脏手术后由于多种原因可导致其心脏收缩能力降低，心排出量减少，而且由于肺静脉回流障碍导致其肺静脉压升高，肺毛细血管压也增高，从而出现肺渗出、肺水肿，导致患者氧交换异常，出现低氧血症［3］。公斌等［4］指出急性心功能不全是心脏术后患者严重并发症，其病死率高，在本临床研究中，我们对其在常规改善心功能、加强利尿等治疗基础上，采用BiPAP无创机械通气进行治疗，其疗效明显。

Payo等［5］研究指出，对于急性左心衰竭的患者其肺部毛细血管静脉压将突然增加，导致大量液体外渗到肺间质以及肺泡内，继而出现肺泡通气以及气体弥散障碍，使患者出现严重的低氧血症以及CO2储留。BiPAP无创机械通气对突发急性心功能不全的作用研究指出，正压可减少患者回心血量，从而降低心脏前负荷，而且其可改善氧合情况，从而使心肌供氧量增加［6］。张腊梅等［7］对机械通气的研究发现，其可有效降低呼吸肌做功，从而降低机体耗氧量。在本临床研究中，我们对患者采用BiPAP模式进行无创通气治疗，其不但可改善通气，降低呼吸肌做功，而且可对患者的酸中毒以及缺氧状况进行纠正，从而使抗心力衰竭药物发挥更好作用。杨荣强［8］研究指出，机械通气可减少心脏后负荷，降低心肌耗氧量，并提高心脏排出量改善患者心功能以及增强冠状动脉血供，同时其可提高患者肺功能，减轻患者肺组织水肿，并促进膈肌向下移动，以达到缓解呼吸困难。在本临床研究中，患者在治疗前后其血气分析结果以及心率、呼吸等比较，均有较大好转，故我们认为对急性心功能不全的患者采用BiPAP进行无创通气治疗，可有效避免患者进行气管插管，且在治疗中可快速对患者临床症状进行缓解，缩短患者病程有较好作用。临床治疗中对采用呼吸机治疗，其治疗时间、模式以及指征在现阶段仍然存在较大争议，Singer等［9］认为将意识障碍作为BiPAP模式的禁忌症，但也有学者对意识模糊的急性心功能不全患者采用BiPAP进行治疗其得到较好预后［10］。在本临床研究中，我们认为只要患者能够自主呼吸，且能够触发呼吸机进行同步呼吸，患者口鼻腔内分泌物可以及时进行吸出，气道保持通畅，可以对患者尽量进行BiPAP无创通气治疗，在本组患者中，有3例患者为意识障碍者，其中有1例患者由于排痰能力差，而进行有创通气治疗，我们认为对于神智较差且痰量较多或者排痰障碍的患者尽量采用气管插管进行治疗。我们还发现对患者采用BiPAP模式治疗，其不良反应较少，且无严重不良反应，表明对心脏术后突发急性心功能不全患者采用BiPAP模式进行无创通气治疗，避免了气管插管及相关并发症，可有效提高患者临床疗效，降低病死率。

总之，对心脏术后突发急性心功能不全患者早期使用Bi-PAP模式无创机械通气可及时对患者低氧血症进行纠正，并为下一步治疗心衰创造有利条件，是现阶段对心脏术后突发急性心功能不全治疗值得推广的治疗手段。

1 Pladeck T，Hader C，Von Orde A，et al.Non-invasive ventilation:comparison of effectiveness，safety，and management in acute heart failure syndromes and acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.J Physiol Pharmacol，2007，58:539-549.

2 Gonzalez M，Arroliga AC，Frutos-Vivar F，et al.Airway pressure release ventilation versus assist-control ventilation:a comparative propensity score and international cohort study.Intensive Care Med，2010，36:817-827.

3 Pons OM，Piqueras MI，Segura MS，et al.Non-invasive ventilation after cardiac surgery.A prospective study.An Pediatr(Barc)，2009，71:13-19.

4 公斌，张志勇.BiPAP呼吸机模式对心脏术后急性心力衰竭的治疗作用.实用医药杂志，2006，23:36-37.

5 Payo J，Perez-Grueso FS，Fernandez-Baillo N，et al.Severe restrictive lung disease and vertebral surgery in a pediatric population.Eur Spine J，2009，18:1905-1910.

6 Bruge P，Jabre P，Dru M，J，et al.An observational study of noninvasive positive pressure ventilation in an out-of-hospital setting.Am J Emerg Med，2008，26:165-169.

7 张腊梅，邹冬侠.BiPAP呼吸机治疗急性心功能不全临床分析.海南医学院学报，2010，16:1036-1037，1049.

8 杨荣强.BiPAP呼吸机治疗35例急性重症心功能不全的临床观察.中国现代医学杂志，2011，21:484-486，490.

9 Singer AJ，Emerman C，Char DM，et al.Bronchodilator therapy in acute decompensated heart failure patients without a history of chronic obstructive pulmonary disease.Ann Emerg Med，2008，51:25-34.

10 Tamanna S，Ullah MI.Use of non-invasive ventilation in general ward for the treatment of respiratory failure.J Miss State Med Assoc，2011，52:278-281.