经乳晕径路腔镜下甲状腺手术的临床应用

刘庆文 周宾经 秦宏兴 罗军

甲状腺是人体重要的内分泌器官，其病种复杂，有代谢性、功能性、肿瘤性及炎症性等，临床上多为良性，恶性者不足10%，大多需要手术治疗［1］。由于发病人群中女性居多，传统手术在患者颈部留下一条6～8 cm的手术疤痕，严重影响外观。因此在手术方式的选择上，保持美观对于患者来说格外关注。近年来我们对部分甲状腺结节的患者采取经乳晕径路腔镜下甲状腺手术(endoscopic thyroidectomy，ET)治疗，取得了较为满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月至2011年11月我院甲状腺结节患者46例，其中男16例，女30例;年龄(41±8)岁;结节直径(2.6±0.7)cm。结节部位:左侧29例，右侧17例。术前常规行甲状腺彩超或CT检查，必要时行细针穿刺细胞学检查以排除恶性可能。均无严重的肺、心、肾等功能不全和颈部手术史。术前诊断:甲状腺囊腺瘤14例，结节性甲状腺肿21例，甲状腺腺瘤11例。46例患者随机分为对照组和试验组，每组23例。2组间一般资料比较差异无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组手术均在气管插管全麻进行。对照组采用传统开放手术。沿皮纹方向，在胸骨切迹上方2横指处做长5～7 cm的弧形切口，按常规做甲状腺次全切除或腺叶切除术。试验组采用经乳晕径路腔镜下手术。患者取仰卧位，头高脚低，颈稍过伸，两腿分开，术者站于患者两腿之间，助手立于两侧，监视器置于患者头部。采用三孔法，做一长度为1.2 cm，深度至深筋膜层的横切口于胸骨旁平乳头，然后用气腹针对拟分离皮下注射200 ml左右的肾上腺素盐水(1 mg∶500 ml)。然后再用特制用皮下分离棒从小切口进入皮下层，多次钝性穿刺胸前壁皮下拟分离区，由该切口置入10 mm Trocar及30度腔镜，注入CO2压力维持在4～6 mm Hg，接着在左右乳晕上边缘各做5 mm小切口，置入5 mm Trocar分别放入抓钳和超声刀，用超声刀继续健全手术操作空间，上侧分离达甲状软骨，两侧至胸锁乳突肌外侧。用超声刀切开颈白线直达甲状腺包膜，牵开分离颈前肌，如肿物太大则切断肌肉，显露甲状腺病变组织。用操作钳或缝线提起患侧甲状腺，向上方牵拉，用超声刀依次切断甲状腺中静脉及峡部，按由外下向内上的顺序在包膜内切断甲状腺下动静脉及甲状腺上动静脉，离断Berry氏韧带，游离出甲状腺，根据病变情况用超声刀行甲状腺次全切除或腺叶切除，残留腺体一般无需缝合，手术过程中注意保护喉返神经、喉上神经及甲状旁腺。用标本袋取出标本，常规送冰冻病理检查以排除恶性变。冲洗创面，检查无出血后，可吸收线缝合颈白线及横断的肌群，创腔内置引流管行负压引流。皮内缝合各切口，适当加压包扎颈胸创面。统计2组手术时间，相关并发症和瘢痕长度。

1.3 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组均顺利完成手术，术后无伤口出血及呼吸困难，未出现喉上神经、喉返神经、甲状旁腺损伤等严重并发症，部分患者有短暂的呛咳或声嘶等，未作干预自行恢复。试验组无中转开放手术病例，无皮下气肿、高碳酸血症、气体栓塞、颅压增高等特殊并发症。术后病理诊断均为良性。术后随访3个月～5年，均无复发，试验组颈部外观漂亮。试验组手术时间和相关并发症均略大于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，瘢痕长度显著短于对照组(P＜0.01)。见表1。

表1 2组手术相关指标比较 n=23

3 讨论

ET是近代甲状腺外科和腔镜外科的结合发展，以异位隐蔽处切口及人工建腔为特色［2］，利用腔镜手术放大的图像和远离病变部位的操作，不但使手术更加精细准确，而且达到术后颈部无手术瘢痕，具有美观和心理微创的效果。近年来在临床上也得到越来越多患者的认可。

ET的径路主要有颈部径路、腋下径路、乳晕径路、颈前小切口腔镜辅助径路、锁骨下径路等［3］。颈部径路由于颈部间隙狭窄，手术空间小，操作困难，中转比例高，临床推广受到较大限制。颈前小切口腔镜辅助径路接近于开放手术，技术容易掌握，但显露不够满意，且颈部仍有一条较小的手术瘢痕。腋下径路美容效果最好，将手术切口设计在较隐蔽的腋窝处，但手术操作较复杂，只能处理一侧腺体，难以处理对侧的甲状腺病变。锁骨下径路将本留在颈部的瘫痕转移至锁骨下方，分离范围小，操作方便，但现代女性的时装衣领越来越低，患者术后仍有缺憾。

乳晕入路操作孔之间距离适当，远离颈部，手术空间良好，同时能处理双侧病变，切口隐蔽，颈部无瘢痕，是目前最为理想的术式。我们便是采用此术式，术后随访患者均对手术效果十分满意。关于手术适应范围，靳小建［4］的报道显示，非恶性癌变为相对适应指征，而肿瘤直径在3 cm以下为最好的适应指征，当然，无颈部手术史及放疗史也在考虑范围。对于初学者宜选择甲状腺单发结节，位于峡部或下极为佳。我们研究的病例中，大部分肿瘤直径在3 cm左右，个别患者接近5 cm，但均成功手术，但也应该注意，试验组出现相关并发症的患者2例肿瘤直径在4.0 cm以上，提示随着肿瘤直径的扩大，手术的操作难度及风险也会相应加大。

从临床统计来看，试验组手术时间及相关并发症略大于对照组，但差异无统计学意义(P ＜0.05)。2004年 Miccolip等［5］回顾分析427例ET亦证明在手术时间及术后并发症方面与传统手术无差异。我们体会具有丰富的传统手术经验和娴熟的腔镜手术技能，加上超声刀合理使用是关键。虽然腔镜手术操作相对复杂，但随着技术的熟练及先进器械的开发利用，手术时间将进一步缩短。这对于降低手术风险是非常重要的。研究中2组手术效果基本相当，对照组略好于试验组，试验组美容效果显著好于对照组，综合来看，试验组患者的认可性更高。但ET手术也有一定的局限，如不能对病灶直视及触摸，腺体残留量的估计，淋巴清扫范围及标本完整性及无瘤技术的落实，就目前来言，ET尚不能完全代替传统开放手术［6］。

总之，我们认为，经乳晕径路腔镜下甲状腺手术安全、有效，可基本达到开放手术的治疗效果，颈部无疤痕，弥补了开放手术所不具备的美容效果，满足患者对疗效与美容一体化的要求，值得临床考虑。

1 曹利平，林辉.微创甲状腺切除的发展现状.中国微创外科杂志，2005，5:37-39.

2 樊友本，钟春林.单孔甲状腺手术.腹腔镜外科杂志，2012，17:7-9.

3 王存川，任亦星.腔镜下甲状腺切除术的现状.中国微创外科杂志，2007，7:1077-1078.

4 靳小建.乳晕径路腔镜甲状腺手术的应用和进展.微创医学杂志，2010，5:156-158.

5 Miccolip G，Minuto EA.Minimallyinvasive video-assisted thyroidect0my:techniques and results over 4 years of experience.Ann Ital Chir，2004，75:47-51.

6 徐少明.内镜手术治疗甲状腺疾病的应用现状.中国实用外科杂志，2003，23:181-183.