临床评分结合D-二聚体检测对急性脑梗死患者下肢深静脉血栓的诊断价值

王立志 罗伟良 何艳

卒中患者是下肢深静脉血栓(LDVT)的高危人群［1］，而LDVT是导致肺血栓栓塞(PTE)而致死的重要原因。因此，快速、准确地诊断LDVT具有重要的临床意义。但LDVT的症状、体征缺乏特异性，不加区别地进行影像学检查会造成患者的不便及额外的负担。临床有较多量表用于评估LDVT的危险性，Wells等［2］归纳的深静脉血栓(DVT)临床评分量表是目前应用较多的一种，D-二聚体检测对血栓性疾病的诊断也具有重要意义。本文探讨Wells评分结合D-二聚体检测对急性脑梗死患者LDVT的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院神经内科2010年10月至2011年10月急性脑梗死患者540例，男357例，女183例;年龄21～93岁，平均(63±14)岁。符合第四届全国脑血管病学会议修订的诊断标准［3］，并经颅脑CT或磁共振成像(MRI)证实。排除标准:未检测D-二聚体和(或)未行双下肢静脉加压超声检查。

1.2 方法 进行详细的病史询问及体格检查，根据Wells DVT临床评分标准打分及分组。入院第2天清晨空腹抽血，进行D-二聚体及生化等常规检测。发病后7～10 d行双下肢静脉加压超声检查，对LDVT高度可能并D-二聚体升高患者，若首次下肢血管彩超阴性，则1周后复查血管彩超。

1.3 Wells评分标准及分组［2］Wells评分内容:(1)肿瘤活跃期;(2)下肢瘫痪、局部麻痹、近期石膏固定史;(3)卧床＞3 d，或12周内有全身麻醉或局部麻醉的外科大手术史;(4)下肢深静脉行径压痛;(5)全下肢肿胀;(6)测量胫骨粗隆下10 cm小腿的周径，肿胀小腿的周径比对侧≥3 cm;(7)下肢肿胀为凹陷性;(8)下肢静脉显露为非静脉曲张所致;(9)既往有深静脉血栓史;(10)症状有其他可能的诊断解释。评分标准:1～9项每项计1分，第10项计－2分。分组标准:≤0分为低度可能组，1～2分为中度可能组，≥3分为高度可能组。

1.4 D-二聚体检测 试剂为美国Instrumentation Laboratory公司生产的 D-二聚体试剂盒，采用乳胶凝集法测定。取≥500 ng/ml为阳性结果［4］。

1.5 下肢静脉加压超声诊断LDVT标准［5］(1)静脉腔内强弱不等的实性回声;(2)加压管腔不变瘪或部分变瘪;(3)脉冲和彩色多普勒在病变处不能探及血流或显示血流充盈缺损。

2 结果

2.1 一般情况 540例急性脑梗死患者，Wells评分低度可能组248例(45.9%)，中度可能组282例(52.2%)，高度可能组10例(1.9%)。540例患者中，155例(28.7%)D-二聚体≥500 ng/ml。经下肢静脉加压超声诊断LDVT 42例(7.8%)，其中无明显症状35例(6.5%)，有症状7例(1.3%)，以患肢肿胀、疼痛为主。见表1。

表1 3组LDVT的发生情况 例

2.2 Wells评分及D-二聚体对LDVT的诊断 Wells评分低度可能组患者发生LDVT 8例(3.2%)，中度可能组发生LDVT 26例(9.2%)，高度可能组发生LDVT 8例(80.0%)。若以 Wells评分中度可能及高度可能为阳性结果，以Wells评分低度可能为阴性结果，则Wells评分诊断脑梗死患者LDVT的敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比分别是:81.0%、48.2%、1.56、0.39。D-二聚体阳性脑梗死患者发生 LDVT 33例(21.3%)，D-二聚体阴性脑梗死患者发生LDVT 9例(2.3%)。如果以D-二聚体≥500 ng/ml为阳性结果，D-二聚体＜500 ng/ml为阴性结果，D-二聚体诊断脑梗死患者LDVT的敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比分别是:78.6%、75.5%、3.21、0.28。

2.3 Wells评分结合D-二聚体对LDVT的诊断 在Wells评分中度可能及高度可能，同时D-二聚体≥500 ng/ml的108例脑梗死患者中发生LDVT 27例(25.0%)，在Wells评分低度可能同时D-二聚体＜500 ng/ml的201例脑梗死患者中发生LDVT 2例(1.0%)。若以Wells评分中、高度可能同时D-二聚体≥500 ng/ml为阳性结果，Wells评分低度可能同时D-二聚体＜500 ng/ml为阴性结果，Wells评分结合D-二聚体检测在309例脑梗死患者中诊断LDVT的敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比分别是:93.1%、71.1%、3.22、0.10。

3 讨论

DVT的发病机制主要是静脉血流瘀滞、静脉壁的损伤和高凝状态，多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。脑卒中患者易发生LDVT与卧床、肢体瘫痪、高龄、脱水治疗等有关［6］。研究表明，如果不加预防，LDVT可发生于30% ～40%的卒中患者，在合并严重偏瘫的患者发病率可高达60% ～75%［7］，有报道488例脑卒中病例，LDVT发病率达21.7%［8］。因研究方法的不同，目前关于脑梗死患者LDTV的发病率报道结果不一致［9］，在亚洲人群，临床研究报道的脑梗死患者LDTV发病率≤1%，影像学研究报道的发病率为4.8% ～45%，均低于高加索人群的报道(分别为1.5% ～5.6%，11% ～80%)。我们通过下肢静脉加压超声研究表明，在本组病例，急性脑梗死患者LDTV发病率为7.8%，低于国内报道［8］，可能与2组患者的人群差异等因素有关。本组脑梗死患者合并的LDTV约83%为无明显自觉症状和体征，因此不能仅靠临床表现排除或诊断LDVT。

静脉造影是诊断LDVT的金标准，但因为其侵入性、高风险及高费用，限制了其在临床中的应用。目前最理想的方法是静脉加压超声，其对下肢近端DVT的敏感性及特异性均＞95%，对小腿DVT的敏感性及特异性稍差［10］，但其检查费时，且多数脑梗死患者搬动困难或重症患者不宜搬动，因此，临床上需要一种简单易行的筛查方法，避免不必要的超声检查。

Wells DVT临床评分量表是目前应用最广泛的DVT评估量表，Goodacre等［11］通过Meta分析表明，Wells DVT评分为高度可能的阳性似然比为5.2，而低度可能的阴性似然比为0.25，Wells评分法比任何单一临床特征都有更好的预测价值。但Oudega等［12］研究表明Wells评分法的预测效果低于其他的报道，低度可能的阴性似然比为0.48。本组病例分析表明，单独应用Wells评分对急性脑梗死患者LDVT的诊断欠准确，其特异性仅为48.2%。可能是因为在急性脑梗死患者多数存在下肢瘫痪，而症状性LDVT病例数极少，根据Wells评分标准，使较多患者进入了中度可能组(52.2%)，而本组急性脑梗死患者LDVT发生率低，造成Wells评分对急性脑梗死患者LDVT的诊断特异性较差。

D-二聚体对血栓性疾病的敏感性较高，但易受多种因素的影响，如感染、肿瘤、炎症等，D-二聚体≥500 ng/ml对DVT诊断价值较大［4］。在本研究中，考虑到即使无LDVT，脑梗死急性期常伴有D-二聚体水平升高，结合文献［13］，为利于比较及更有临床实用意义，采用≥500 ng/ml作为阳性结果。结果表明，D-二聚体对脑梗死患者LDVT诊断的敏感性及特异性均不高，提示单独应用D-二聚体检测对脑梗死患者LDVT诊断的准确率较低，需结合其他检查综合考虑。

在本研究中，Wells评分法结合D-二聚体检测对脑梗死患者LDVT诊断的敏感性高(93.1%)，但特异性稍差(71.1%)，阴性似然比为0.10，提示Wells评分低度可能同时D-二聚体阴性对脑梗死患者LDVT排除诊断能力强，在本组病例中，其漏诊率仅为1%(2/201)，与以往文献报道的0～1.8%的漏诊率相符［14］。因此，Wells评分低度可能同时D-二聚体阴性可较为安全地排除LDVT的诊断，与Wells等［15］研究一致，美国家庭医师学会/美国医师协会在2007年静脉血栓的诊断指南［16］中也推荐这种诊断策略。

综上所述，Wells评分结合D-二聚体检测对脑梗死患者LDVT诊断的准确性较高，Wells评分低度可能同时D-二聚体阴性可较为安全地排除LDVT的诊断，避免不必要的超声检查。

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