胫骨髓内钉与LCP在胫骨中下1/3骨折中的疗效比较

王永宏 董小雄 张胜良 戴守达 韩顺 龚海洋 王鑫玮

胫骨中下段骨折是临床常见的一种胫骨骨折，多由高能量损伤所致，其中中下段1/3交界处是胫骨骨折多发部位。治疗上，临床多以恢复小腿承重功能、纠正骨折端移位与成角畸形为目的，而胫骨中下段1/3处位于皮下，其周围软组织覆盖较少，血液供应相对较差，且骨折多属不稳定性骨折，若治疗不当很易引起骨折不愈合、皮肤坏死等诸多并发症［1］。因此，给予胫骨中下段骨折患者积极有效的治疗至关重要。锁定加压胫骨远端接骨板(LCP)是一种微创接骨板固定技术，其钢板和螺钉能与骨牢固的结合为一体，形成一种牢固的内固定结构，对骨折血运有一定的保护作用。胫骨髓内钉内固定是近年来新型的一种内固定方法，它具有创伤小、固定牢靠、对血运干扰小等诸多优点，更符合骨折生物学原理，且在使用后，患者可在早期进行功能锻炼。究竟那种内固定方案更适合胫骨中下1/3骨折的治疗，临床尚无定论。为此，笔者将胫骨髓内钉与LCP治疗胫骨中下1/3骨折中的临床疗效进行了对比分析，旨在为临床治疗胫骨中下段骨折提供一种更为安全、有效的理论依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2011年1月在我院骨二科接受治疗的胫骨骨折患者46例，全部患者均经X线检查确诊为胫骨中下段骨折患者，均排除病理性骨折及伴有其他严重器质性疾病患者。根据治疗方案不同(全部患者均在知情自愿的情况下自主选择治疗方案)，将46例患者分为髓内钉组和LCP组，髓内钉组23例:男16例，女7例;年龄28～79岁，平均年龄(49±11)岁;受伤至就诊时间12 h～7 d，平均(2.56±1.32)d;受伤原因:高处坠落伤6例，重物砸伤7例，交通事故伤9例，跌倒损伤1例;闭合性骨折21例，开放性骨折2例;AO分型:A型9例，B型11例，C型3例。LCP组23例:男17例，女6例;年龄27～80岁，平均(49±12)岁;受伤至就诊时间15 h～7 d，平均(2.42 ±1.47)d;受伤原因:高处坠落伤 5 例，重物砸伤8例，交通事故伤8例，跌倒损伤2例;闭合性骨折21例，开放性骨折2例;AO分型:A型10例，B型11例，C型2例。2组患者年龄、性别比、受伤原因、AO分型等一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组患者入院后均给予全身系统检查，根据患者受伤部位、受伤时间及骨折移位情况给予石膏做暂时固定。对于排除手术禁忌证患者尽早安排手术，对于伴有内科疾病患者，给予积极内科治疗，待内科疾病稳定后及时进行手术。2组患者具体手术方法如下。

1.2.1 髓内钉组:本组23例患者均给予胫骨髓内钉内固定治疗，术前根据患者个体情况选择粗细、长短合适的髓内钉。手术时，患者取仰卧位，采用硬膜外阻滞麻醉，首先在髌前做5～8 cm纵行切口，让患者膝关节屈曲120°以上，然后在外侧切开或纵行劈开髌韧带，在胫骨结节上缘髌腱止点的上方与平膝关节软骨面下0.5 cm处选择开口器插入点，用尖锥将髓腔钻开，在C型臂机的引导下将骨折断端复位，插入导针，并逐渐通过骨折端。若骨折端复位较为困难，导针不能够顺利穿入骨折远端，可适当作小切口进行复位，但尽量少剥或不剥离骨膜。将扩髓器沿导针方向做有限扩髓，待达到所需直径后，将髓内钉插入髓腔，然后将带锁螺钉分别锁入远、近端的锁孔内，放置尾帽，常规冲洗后逐层关闭切口，手术完毕。术后常规给予抗生素抗感染治疗7～10 d，术后3 d可根据患者个体情况进行早期康复训练，术后第8天患肢可不负重行走，然后根据骨折愈合情况决定负重行走时间，术后14 d拆线。

1.2.2 LCP组:本组23例患者均给予 LCP内固定治疗，术前根据患者个体情况选择合适的内侧或外侧锁定加压胫骨远端接骨板，对于接骨板放置内侧还是外侧，应根据患者骨折损伤情况而定，一般情况下，若患者骨折部位软组织损伤较轻，可将接骨板置于内侧。手术时，患者取仰卧位，采用硬膜外麻醉，在止血带下进行手术，于患肢胫骨远端内侧或外侧做3～4 cm切口，切开深处筋膜，尽可能不切开骨膜，以骨膜剥离器将断端处骨膜少许剥离，清除血肿、利于复位，复位满意后将接骨板贴敷于骨折表面，然后以螺钉将远近主骨折段与接骨板固定，固定时不强求钢板紧贴骨质，若患者骨折粉碎较为严重，纠正骨折的旋转、成角、移位等问题，粉碎骨折处骨膜尽量少剥离，于骨折远近端以螺钉固定。术后常规给予抗生素抗感染治疗7～10 d。术后抬高患肢，并给予适量消肿、脱水类药物，术后第1天即可开始患肢肌肉收缩功能锻炼，并根据患者个体情况进行膝关节及踝关节功能锻炼，术后14 d拆线，6～8周后可扶拐下地活动，并根据患者个体情况逐渐负重行走。

1.3 观察指标 2组患者均给予1年以上随访，观察2组患者手术时间、术中出血量、术后肿胀消退时间、平均住院时间、骨折愈合时间及术后并发症情况，并对2组患者患肢功能进行效果评定，评定标准参照文献［2］:优:骨折完全愈合，膝关节、踝关节、距下关节活动自如，患者步态正常，可参加强度活动。良:骨折愈合良好，膝关节、踝关节、距下关节活动度在80%以上，步态正常，强度活动受限。可:骨折愈合良好，膝关节、踝关节、距下关节活动度在50% ～80%，步态有轻微跛行，强度活动严重受限。差:骨折不愈合或延迟愈合，踝关节、距下关节活动度在50%以下，步态严重跛行，不能参加强度活动。

1.4 统计学分析应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术中、术后各指标情况比较 2组术后肿胀消退时间、住院时间及骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P＞0.05);LCP组手术时间、术中出血量均低于髓内钉组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 2组患者术中、术后各指标情况n=23，±s

表1 2组患者术中、术后各指标情况n=23，±s

组别 手术时间(min)术中出血量(ml)肿胀消退时间(d)住院时间(d)骨折愈合时间(周)72 ±5 116 ±24 9.1 ±1.6 15.0 ±0.7 21.9 ±2.7 LCP 组 61 ±5 85 ±23 8.4 ±1.3 14.7 ±0.6 20.7 ±2.4 t值髓内钉组4.144 5.263 1.926 0.776 0.889 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 2组患者患肢功能恢复情况 2组患者患肢功能恢复优良率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组患者患肢功能恢复情况 n=23，例(%)

2.3 2组并发症情况 2组患者均未见骨折不愈合、延迟愈合、骨不连、感染、内固定松动、下肢静脉血栓等并发症的发生，2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

胫骨中下段骨折是临床常见的一种胫骨骨折，由于胫骨中下段位于皮下，其周围软组织覆盖少，血供相对较差，加之胫骨骨折多为高能量损伤所致，骨折多不为稳定型骨折。若治疗不当，会产生骨折不愈合、下肢静脉血栓等诸多并发症。因此，给予胫骨中下段骨折恰当的治疗时机及合适的治疗方法至关重要。

胫骨髓内钉是治疗胫骨骨折的一种常用方法，具有固定牢靠、手术损伤小、骨折愈合率高等优点，能有效防止旋转移位，对粉碎性骨折不用强求复位，与传统加压接骨板最大的区别在于，它不会产生应力集中和偏心性应力分布现象，从生物力学角度讲，胫骨髓内钉优于传统接骨板［3，4］。此外，胫骨髓内钉可减小暴露骨折端的切口，手术时，只需将骨折端骨膜少许剥离或不剥离即可行复位和内固定，从而降低骨膜和软组织的损伤，为骨折的良好愈合奠定了基础。由于胫骨髓内钉术后不需辅助固定，多数患者可在早期进行功能锻炼，为关节功能的恢复创造了条件。笔者体会到，在使用胫骨髓内钉内固定时，对进钉点的选择应密切注意，髓内钉要尽量与胫骨纵轴保持平行，如髓内钉偏于一侧骨皮质，则无法对骨折端进行复位，严重者可导致骨折断端和骨折块劈裂或移位。

LCP是近年来治疗胫骨骨折的一种新型内固定方式。具有手术操作方便、损伤小、固定牢靠等优点，且同时具备了普通接骨板动力加压和内固定支架桥接的两种功能。其独有的“内固定支架”原理对骨折断端有良好的固定效果，接骨板不与骨膜接触就能提供一种稳定的固定，从而对外骨膜的血运起到了更好的保护作用［5，6］。对于LCP内固定治疗胫骨中下段骨折，笔者体会到应注意以下几点:(1)手术时要尽量应用较长的LCP钢板，术中钢板尽量不要弯曲塑形，以增加其抗弯和抗扭曲强度。(2)由于此处骨折多合并一定程度的软组织损伤，以往多主张将LCP钢板放置于小腿外侧，但近年来有研究表明:小腿的内侧才是实际张力侧［6］。故笔者认为，在放置LCP时，若软组织损伤较轻，尽量将LCP置于内侧，以达到较好的固定效果。(3)一定要遵循微创原则。对于此类骨折患者，骨折断端区域尽量不要切开暴露，LCP钢板由骨膜外皮下隧道插入固定即可，最大限度的保护骨折部位及其周围软组织血液循环，从而促进骨折愈合。(4)术后根据患者情况决定是否给予外固定，一般情况下不主张给予外固定，对于粉碎性骨折或多段不稳定性骨折患者，可给予石膏外固定4～6周，待骨折端稳定后去除外固定，逐渐进行患肢功能锻炼。究竟哪种内固定方案更适合胫骨中下1/3骨折，临床尚无定论。为此，笔者将胫骨髓内钉与LCP治疗胫骨中下1/3骨折中的临床疗效进行了对比分析，本文结果显示:2组内固定治疗胫骨中下段1/3骨折总体疗效对比无明显差别，两种内固定方法均具有操作简便、创伤小、恢复快等优点。胫骨髓内钉内固定为生物型固定，能够最大限度的克服应偏心固定所产生的应力遮挡效应。但对于靠近关节面的骨折无法应用。且对复杂性骨折的复位较为困难，甚至需切开进行复位。与LCP相比，其手术时间及术中出血量高于LCP组。LCP内固定的适应症较为广泛，它适用于各种类型的骨折，在治疗靠近关节面骨折方面有着不可替代的临床效果，且较髓内钉手术时间较短、术中出血量较少。

总之，胫骨髓内钉与LCP治疗胫骨中下1/3骨折均具有较好的临床效果，临床应根据患者个体情况选择适宜的治疗方案，已达到最佳的治疗效果。

1 曾参军.解剖钢板内固定治疗胫骨远端骨折42例.广东医学，2005，26:1393-1394.

2 刘志雄主编.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准.第1版.北京:北京科学技术出版社，2005.296-297.

3 郭天明.解剖钢板治疗近关节复杂胫胖骨中下段骨折.现代医院，2005，5:38-39.

4 牛维，刘海全.锁定加压钢板在胫排骨骨折中的初步应用.中医正骨，2005，17:29-30.

5 戈涛，徐中和，邝炯祥，等.MIPPO技术下运用LCP治疗胫骨远端骨折.中国骨与关节损伤杂志，2006，8:619.

6 叶刚，王银喜，兰林.应用锁定钢板治疗21例胫排骨骨折疗效分析.中国血液流变学杂志，2008，18:130.