腹腔镜下骶前神经切除术治疗子宫内膜异位症引起慢性盆腔痛临床观察

王亚男 马艳宏 梁珊 李伟娟

慢性盆腔痛(chronic midline pelvic pain，CPP)是指引起任何类型持续6个月或以上的盆腔疼痛。子宫内膜异位症和慢性盆腔炎是CPP最常见的病因，其次为盆腔静脉瘀血综合征、盆腔粘连等，与文献报道结果［1］相似。它是一类严重影响患者生活质量的妇科常见症状，其原因复杂，涉及多个系统，但约50%是子宫内膜异位引起。目前用药物或物理治疗其效果均不理想。近年来，随着腹腔镜手术技术的进步及其在妇科领域的广泛应用，使腹腔镜下骶前神经切断术日臻成熟，应用于临床取得了较好的疗效。对我院住院进行治疗的因子宫内膜异位症一起慢性盆腔痛患者，随机分为两组，手术组(腹腔镜下骶前神经切)及药物治疗组，进行术中及术后对比，随访，研究腹腔镜下骶前神经切除术的疗效，安全性及经济性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年5月至2011年5月在我院住院子宫内膜异位症表现为慢性盆腔痛患者40例，年龄25～40岁。术前常规行妇科检查及盆腔B超检查标记物等检查，术前诊断为子宫内膜异位症慢性盆腔痛患者。随机分为手术组和药物治疗组，每组20例。2组患者在年龄、病史、疼痛分级上差异均无统计学意义(P＞0.05)，手术组患者于月经干净后3～7 d行腹腔镜下骶前神经切除术。药物治疗组采取单纯腹腔镜检查及术后药物保守治疗。术后随访6～12个月，了解症状缓解情况。

1.2 腹腔镜下诊断标准 子宫内膜异位症(简称内异症)按1985年美国不育症协会提出的改良子宫内膜异位症分类法，分为4期，术中取活检确诊。

1.3 手术方法 全身麻醉下患者取垂头仰卧位，同时将两腿屈曲外展，消毒铺巾后阴道上举宫棒。脐部穿刺置腹腔镜，下腹两侧穿刺4个穿刺孔，置操作器械。将子宫向上向前举起，并将肠管拨至腹腔。辨认骶骨岬可用冲洗吸引管或操作钳轻叩以证实。提起骶岬上的腹膜，超声刀纵向切开腹膜。在腹膜与脂肪组织间隙分离。上达腹主动脉分叉上2 cm，下至骶岬，并向两侧方分离，右侧达右髂总动脉、右输卵管，左侧至左髂总动脉、乙状结肠系膜根部的直肠上动脉或痔动脉。提起腹主动脉前方的脂肪组织、超声刀横断，继续分离两侧髂总动脉表面的脂肪组织，并使该块脂肪组织向远端游离与骶岬水平，，超声刀切断。切除的神经组织送病理检查。

1.4 术后随访 随访时间:术后1、6、12个月。记录术后VAS疼痛评分，据此进行疗效判断。疗效判断标准:疼痛完全缓解:指疼痛症状完全消失;部分缓解:指疼痛程度较治疗前下降1、2级别，但仍有间断或持续隐痛;无效:治疗后疼痛级别无降低;复发:指经随访患者疼痛症状术后复现，可伴或不伴盆腔占位病变。

2 结果

2.1 手术情况 腹腔镜下宫骶韧带切断术均获成功，无1例中转开腹，无手术严重并发症发生。本组患者手术时间为70～120 min，平均(95.0 ±15.8)min，手术出血 50 ～200 ml，平均(110±401)ml。术后随访发现术后所有患者疼痛评分［(3.0±2.0)分］较术前［(5.0±3.6)分］明显下降(P ＜0.05)。

2.2 2组治疗情况 手术组住院天数及住院费用明显低于药物治疗组(P ＜0.05)，满意度高于药物治疗组(P ＜0.05)。见表1。

表1 2组治疗情况比较n=20，x¯±s

3 讨论

3.1 疗效 本研究中，手术组即腹腔镜下骶前神经切出患者在术后6～12个月中，盆腔疼痛均有缓解(有效率达100%)，且疼痛程度能够下降50%，治疗效果确切。药物治疗组，包括常规应用抗生素，同时配合中药口服，及药物盆腔灌注，理疗等治疗，治疗有效率为80.3%。但术后6～12个月随访中，有部分患者症状出现反复，甚至疼痛再次加重情况。

3.2 安全性 骶前神经切除术看来非常有效，在本研究中，无严重并发症发生。但其手术半身还是有风险的，手术安全性可以说是对腹腔镜下能前神经切除术最大的挑战之一。骶前神经切除术手术部位非常接近重要的血管，肠管和输尿管，这些在手术中容易受到损伤。在已往的报道中，至少4例重要血管的损伤［2］，若术中损伤血管，后果较严重，特别是损伤动静脉及能骨前方的能前静脉丛时，常难以止血。因此在进行能前神经切除术操作时要注意以下几点:预防术中出血，不可向深处或特别靠骨膜处解剖，向深处或特别靠骨膜处解剖常易导致出血或损伤能中血管，应特别注意腹主动脉分叉处及左侧骼总静脉，能骨前方的能前静脉丛。手术后的并发症还包括排便异常，主要表现为便秘，尿频、尿急，阴道发干，甚至出现为乳糜样腹泻。最大的关于腹腔镜下骸前神经切除术的回顾性报告来于Chen等［3］，他们在6年的时间内，回顾了655例由于各种病理情况而进行腹腔镜下能前神经切除术的患者，74%的女性主诉有便秘，同时4例患者出现了乳糜样腹泻，并发症发病率明显高于其他同类报道［4］。随着腹腔镜手术临产广泛应用，手术技巧不断提高，并发症逐步减少，此种治疗方法安全性会不断提高。

3.3 经济性 药物治疗组，住院时间较手术组长，统计学上有显著差异。且药物治疗周期平均3～6个月，需长期服药及辅助理疗，平均每个患者治疗费用明显高于手术组(特别是应用GnRHa)，且应用GnRHa假绝经疗法，虽治疗期间有一定疗效，但停药后很快复发。在经济学指标上腹腔镜下骶前神经切除术治疗慢性盆腔痛，同样具有优势。

综上所述，腹腔镜下骶前神经切除术是治疗子宫内膜异位症引起的慢性盆腔痛，有效、安全而且经济的治疗方法。这与Perez［5］首次在1990年报道的子宫内膜异位症患者进行腹腔镜下骶前神经切断治疗，术后至少随访6个月以上，证实疼痛明显减轻，相一致。但因骶前神经位置较为特殊，手术仍存在较大难度，术中应注意:(1)术中出血:由于骶前神经的解剖位置，术中特别应注意腹主动脉分叉处及左髂总静脉，骶骨前方的骶前静脉丛;(2)脏器损伤:术中应明辨右侧输尿管走行，防止损伤。目前腹腔镜手术，还有诸多技术不够成熟之处有待解决，此术式的长期效果有待总结和评价，医生的技巧和经验有待提高和积累，现阶段应充分扬长避短，不断改进，其应用前景必然相当广泛。

1 Lipscomb GH，Ling FW.Chronic pelvic pain.Med Clin North Am，2005，79:1411.

2 Biggerstaff ED，Foster SN.Laparoscopic presacral neurectomy fortreatment of midline pelvic pain.J Am Assoc Gynecol Laparosc，1994，2:31-35.

3 Chen FP，Soong YK.The efficacy and complications of laparoscopic presa-cral neurectomy in pelvic pain.Obstet Gynecol，1997，90:974-977.

4 Chen FP，Chang SD，Chu KK，et al.Comparison of laparoscopic presacralneurectomy and laparoscopic uterine nerve ablation for primary dysmenor-rhea.J Reprod Med，1996，41:463-466.

5 Perez JJ.Laparoscopic presacral neurectomy.Results of the first 25cases.J Reprod Med，1990，35:625-630.