不同术式对老年贲门癌患者预后的影响

王峻峰 袁挺 邵明永 盛琳

随着我国人口平均寿命的提高，社会日渐老龄化，老年贲门癌的发病例数不断增加，老年贲门癌的治疗日渐成为胸外科医生面临的现实问题。常因早期缺乏特异的症状，相当多的患者确诊已属中晚期。本文探讨两种术式对老年贲门癌患者预后的影响，对我院2000年1月至2006年1月，收治60岁以上贲门癌手术患者80例，经腹贲门癌切除42例，经胸贲门癌切除38例，2组进行术后并发症及术后1、3、5年生存率比较分析，强调手术的安全及有效性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月至2006年1月行60岁以上贲门癌手术80例，按照国际抗癌联盟(UICC)2002年(第六版)胃癌TMN分期法划分，根据手术方式的不同，随机将80例患者分为2组:经腹贲门癌切除组(经腹组)42例，其中男23例，女19例;平均年龄73.5岁;术前合并症24例，病理分期Ⅰ期7例，Ⅱ期10例，Ⅲa期12例，Ⅲb期12例，Ⅳ期1例，术后化疗22例;经胸贲门癌切除组(经胸组)38例，其中男20例，女18例;平均年龄70.6岁;术前合并症23例;病理分期Ⅰ期8例，Ⅱ期8例，Ⅲa期10例，Ⅲb期10例，Ⅳ期2例，术后化疗20例。2组患者在性别比、年龄、病理分期、术前合并症及术后化疗等比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 术前准备 2组病例术前均行食管吞钡造影、胃镜及活检病理检查均为贲门腺癌，术前常规检查血常规、血生化、心电图、肺功能、胸腹部CT和心脏超声等检查，术前均排除锁骨上淋巴结、肺、肝、脑等远处转移，所有患者术前行呼吸功能锻炼，训练咳嗽和咳痰。对有COPD病史和肺功能差的患者，术前常规予以抗感染、化痰、扩张支气管等对症治疗，另有糖尿病、心律失常、心脑血管疾病患者，按常规术前准备控制，营养不良患者术前静脉营养改善营养状况。

1.3 手术方法 本组手术均为一组人所做，经腹组:患者全麻气管插管，仰卧位，腰部垫高，取上腹正中左侧绕脐切口，常规探查肿物切除可能及转移情况，留置上腹悬吊式框架拉钩，上腹部充分暴露，行近端胃的游离及腹腔淋巴结清扫，远端残胃保留网膜右血管弓，切断左右膈肌脚及迷走神经干，沿食管裂孔向上游离食管下段，下段食管可游离出5～7 cm，同时注意清除食管周围淋巴结，在肿瘤上至少3 cm以上上荷包钳并离断食管，切除近端75%胃体组织、食管下段(5 cm)、大小网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜以及肝十二指肠韧带前叶。残胃上提在后纵隔与食管吻合器吻合。如贲门部肿瘤体积较大，沿小弯侵袭超过其全长的1/3时，则行全胃切除，食管空肠吻合。

经胸组:患者全麻气管插管，右侧卧位，侧胸部垫高，左后外第7肋床或肋间进胸，探查下段食管，然后以裂孔为轴心向左前切开膈肌，探查腹腔，无肝、腹膜转移或广泛淋巴结转移时，沿大弯离断大网膜、左胃网膜动脉和胃脾韧带中的胃短动脉，离断左侧膈肌脚，完全显露下段食管，清除该部位(包括下肺韧带内)淋巴结。显露胃左血管及其附近的淋巴结，清扫其周围淋巴结，结扎切断胃左血管，离断肝胃韧带，近侧胃完全游离，在大弯侧裁制胃管，要求切缘距肿瘤边＞5 cm。然后与食管下残端与胃对端吻合器吻合，肿瘤浸润超过胃小弯长度一半时需行全胃切除，食管空肠吻合术。

1.4 术后随访 通过定期来院门诊复查、信访调查和电话沟通等随访方式，行胸腹部CT、钡餐及抽血查肿瘤学指标，了解肿瘤有无复发、转移，术后生存时间从手术之日开始计算，按月计算。因例数不多，所有患者均获随访。

1.5 统计学分析应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术后并发症及病死率比较 经腹组发生并发症12例，经胸组术后并发症18例。42例经腹组中无手术死亡，吻合瘘2例(4.8%)，经胸组中手术死亡2例(5.3%)，吻合瘘4例(10.5%)，经引流后治愈。2组肺部并发症比较有统计学意义(P＜0.05)外，余并发症比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表12 组术后并发症情况 例(%)

2.2 生存情况 经腹组术后1、3、5年生存率与经胸组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，淋巴结阴性相比无统计学意义(P＞0.05)，但淋巴结阳性之间3年生存率的差别有统计学意义(P＜0.05)，淋巴结阳性之间5年生存率的差别无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 2组术后生存率的比较

3 讨论

随着医疗水平的进步及治疗观念的改变，大多数老年贲门癌患者积极要求外科治疗，老年患者因生理年龄的影响，各重要脏器代偿能力下降，且合并有心肺疾病、高血压、糖尿病等，中晚期病例较多，对手术创伤的耐受力下降，术前常规检查患者能够耐受手术，且手术能完整切除，应首选手术治疗，年龄不应成为手术的限制［1］。贲门癌其淋巴结转移涉及胸部及腹部，手术切口的选择较多，入路主要有经左胸切口、胸腹联合切口、经腹切口，那种手术入路为佳，目前尚无统一意见［2，3］，选择合适的手术径路决定老年患者手术成败的关键。我们认为手术应遵循肿瘤根治性、安全性和有效性原则，适当缩小手术范围，根据患者不同生理病理情况采取相应的手术方式。

本组患者术前胃镜或钡餐诊断为贲门癌，肿瘤尚未侵及食管腹腔段，我们首选经腹入路治疗老年人胃贲门癌，术中全面观察肿瘤的部位、大小及浸润范围，必要时切开膈肌裂孔扩大清扫范围［4］，充分显露下段食管，以及清扫胸下部食道旁淋巴结，同时彻底清扫腹腔淋巴结、保证足够的胃下切缘，术中不挤压肺，对患者肺功能的影响相对较小。经胸切口有手术野显露清楚，食管侧易于切除，切除标本上缘残癌率较低的优点，但对患者肺功能要求高，创伤大，直接干扰心肺功能，术后胸部并发症多。本文中经胸组患者肺部并发症发生率32%(12/38)，明显高于经腹组(P＜0.05)，主要是痰多引起的肺部并发症，术后患者咳痰无力，应多协助患者排痰，必要时行鼻导管吸痰或应用纤维支气管镜下吸痰，本组有2例经胸患者手术后并发呼吸道细菌与霉菌混合性感染致多脏器功能衰竭死亡。由于贲门癌常常存在向食管切缘癌细胞残留［5］，经腹组切除标本上缘残癌率较高，有3例(7.1%)，上切缘癌阳性受肿瘤的上切端长度的影响，上切端长度﹥5 cm，上切缘癌阳性率可明显减少［6］，本文中经腹组我们在手术初期阶段出现上切端残癌阳性3例，2例患者病理为低分化腺癌，可能与恶性程度较高有关，以后术中上残缘快速冰冻病理来避免上残缘阳性的发生［7］，未再发现贲门上切缘癌残留。

另外经胸手术对腹腔动脉周围淋巴结、肝十二指肠韧带内淋巴结清扫及大网膜的切除相对困难，容易残留癌性淋巴结，有无癌淋巴结转移对术后1、3、5年生存率有明显影响，本文中淋巴结阳性的术后3年生存率有明显的差异(P＜0.05)，而淋巴结阳性5年之间生存率的差别无统计学意义(P＞0.05)，说明两组淋巴结阳性5年生存率均较低，这与老年贲门癌早期发现率低有关。经腹切除对肺功能差的老年患者较为安全，但受不切开膈肌的限制，食管旁淋巴结清除困难，贲门癌淋巴结转移，虽有胸部转移途径，但以腹部转移为主，因此贲门癌手术操作以腹部为主［8］，管形吻合器和框架拉钩的广泛应用，经腹手术也完全能达到根治切除的要求。经胸腹联合手术切口能充分暴露食管的胸腹腔段及胃贲门部区域，胸腹腔淋巴结均能清扫，但由于创伤较大，术后的并发症更多，有学者提出老年人贲门癌手术应尽量避免胸腹联合切口［9］。

因此，老年贲门癌患者虽常合并有心肺基础疾病，但我们应持积极的态度，术前对患者充分评估，选择手术创伤尽量小，经胸手术对呼吸循环系统影响较大，术后心肺并发症明显高于经腹手术，生活质量明显不如经腹手术者。本组资料表明，采用经腹入路行根治性贲门癌切除术，可清扫胸、腹腔淋巴结，降低了手术并发症，对改善老年贲门癌患者术后生活质量、延长生存期有重要临床意义。

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4 张志栋，焦志凯，李勇，等.经腹进胸入路治疗老年贲门部癌36例分析.河北医药，2008，30:670.

5 Mattioli S，Di Simone MP，Ferruzzi L，et al.Surgical therapy for adenocarcinoma of the cardia:modalities of recuirence and extension of resection.Dis Esophagus，2001，14:104-109.

6 陈祥兴，孙仁海，薛羽.贲门癌切除术后上切缘阳性的相关因素.南通医学院学报，2000，20:392-393.

7 温世春，徐惠绵.贲门切缘癌残留与病理.生物学行为及手术径路的关系.中国肿瘤临床与康复，2002，9:45-46.

8 许洪宝，吴义平，姚行，等.经腹纵膈内根治贲门癌87例分析.中国实用外科杂志，2002，22:681-682.

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