合并肾脏病变的类风湿关节炎临床表现分析

孙 建，李 雯

(河南漯河医专一附院 漯河市中心医院 风湿免疫科，河南 漯河 462000)

类风湿关节炎是免疫功能紊乱的自身免疫性疾病，其肾脏损害较其他结缔组织病少见，但许多没有明显临床症状的RA患者在相应检查后发现存在早期肾损害，故提高RA早期肾损害诊断率，了解其大体病因对RA治疗预后有指导意义。本文就35例RA合并肾损害患者的临床特点进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2008—2010年漯河市中心医院风湿科住院的活动期RA患者，其中合并肾损害为35例，同期住院的未合并肾损害以及其他并发症的RA患者为89例，两组患者均符合1987年ACR的诊断标准，肾病组排除其他CTD和其他继发性肾病。活动期RA标准为：(1)晨僵时间超过30 min。(2) 3个以上关节肿痛。(3)血沉(魏氏法)：男性≥20 mm/h，女性≥30 mm/h。(4)CRP阳性。RA合并肾损害的入选标准为：24 h尿蛋白定量>500 mg/24 h；尿沉渣≥5红细胞每高倍视野；尿蛋白(+～+++)以及Cr和BUN异常者。上述各指标需连续3次测定，同时血尿患者接受经静脉肾盂造影或腹部超声检查，排除泌尿生殖道的解剖障碍引起的血尿，另外排除女性月经期。持续3个月或更长的时间尿沉渣异常被定义为持续性尿异常，用药后出现的肾损害停药后好转被定义为药物性肾功能损害。所有患者入院时候均检查尿常规、血常规、血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)以及类风湿因子(RF)，并计算关节肿痛数，2月后重新检查以上各指标。

1.2 方 法

肾病组和非肾病组入院时就首诊症状、病程中临床特点、实验室检查(ESR、CRP、WBC、IgG、IgM、IgA、RF)对比分析；治疗前后24 h尿蛋白总量以及ESR、CRP、IgG、IgM、IgA各组的数值变化情况比较；肾病中对5例进行肾组织活检患者临床资料分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS11.5软件包处理数据。计量资料用独立t检验(方差不齐者用校正t检验)；计数资料阳性率比较采用χ2检验；变量间的相关分析采用Spearman相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肾病组和非肾病组一般情况

肾病组和非肾病组在年龄、性别以及疾病病程方面比较无明显差异。两组病人大多间断性使用非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)、改善病情抗风湿药(DMARDs)，35例RA患者中有两例使用过青霉胺大约7月左右，5例服用药酒3～8月，3例就诊前未使用药物，23例患者使用过各种中草药或者中成药，使用过DMARDs患者大约为13例。

2.2 肾病组患者临床表现

35例肾病组患者中1例肾病综合征；2例急性肾功能不全；3例慢性肾功能不全；高血压2例，贫血2例；微量蛋白尿12例；镜下血尿15例；尿常规尿蛋白阳性7例，其中1例在病程中出现足背皮肤溃疡；同时具备血尿蛋白尿5例；尿白细胞阳性1例。

2.3 两组首发症状及入院时各项指标比较

肾病组首发症状为发热以及乏力者均明显高于非肾病组(P<0.05)；关节疼痛、口干、眼干以及雷诺现象两组比较未见明显差异。病程中两组患者关节肿胀疼痛数目分别为(12±9)个和(9±8)个，差异有显著性意义(P<0.05)。两组入院时各化验指标中除ESR、WBC、IgG和RF以外，IgA、IgM、CRP两组比较差异有显著性(P<0.05)，见表1。

表1 入院时两组化验指标比较Tab 1 Comparison of test indicators between two groups

1)与非肾病组比较，P<0.05

2.4 肾病组治疗前后比较

肾病组患者入院后停用各种中草药或药酒以及疑似损害肾脏的NSAIDs和DMARDs药物，同时使用对肾脏副作用小的药物和MTX治疗，2月后24 h尿蛋白总量治疗前后为(2.54±0.56)g/24 h和(1.63±0.21) g/24 h(P<0.05)。复查各项指标发现尿常规异常人数以及IgA、IgM、ESR、CRP、WBC在治疗前后差异有显著性意义(P<0.05)，见表2。

表2 肾病组治疗2月前后各项指标比较Tab 2 Changes of test indicators before and after treatment in renal lesion group

1)与治疗后比较，P<0.05

在撤除相关药物以后患者尿异常明显好转，治疗后转阴的8例蛋白尿和5例血尿患者中，其治疗前后肾功能均正常，8例蛋白尿患者中1例合并血尿，治疗后血尿无变化，8例蛋白尿患者治疗前后24 h蛋白尿分别为(0.72±0.41)g/24 h和(0.32±0.21)g/24 h，差异有显著性意义(P<0.05)。

2.5 肾病组肾活检情况

对治疗后尿检异常的其中5例患者进行肾活检发现2例为IgA肾病，1例为膜性肾病，1例为新月体肾炎， 1例非IgA系膜增生性肾小球肾炎。其病变特点见表3。

表3 肾脏活检患者临床及病理特点Tab 3 Clinical and pathological features of patients with renal biopsy

3 讨 论

类风湿关节炎累及肾脏临床表现不如系统性红斑狼疮明显，国内研究RA合并肾损害文献少于其他弥漫性结缔组织合并肾病变的文献。近年来各种诊断方法如早期血清学检查，尿检的应用，发现肾脏病变在RA的发生很多[1]。国外Niederstadt C等[2]用测24 h蛋白尿的方法发现44例患者中有13例出现尿检异常，发生率为55%，而尸检提示肾脏受累的发生率为100%。

类风湿关节炎引起的肾脏病变常见的临床表现是蛋白尿(通常肾病范围)、镜下血尿和慢性肾功能衰竭。现在认为这种情况是由免疫介导的炎症以及应用可以引起肾损害的药物共同引起的，药物有非甾体类消炎药(NSAIDs)以及缓解疾病的抗风湿性药物(DMARDs)等[3]。本文35例合并肾损害RA患者入院时血尿为20例，蛋白尿为24例，大部分使用过NSAIDs、中(成)草药和DMARDs药物。因考虑一部分与药物有关，故在停用疑似药物后再查发现蛋白尿与血尿阴转例数分别为8例和5例，其中蛋白尿转阴率大于血尿，间接提示蛋白尿比血尿更倾向于由药物造成。本文发现蛋白尿与疾病活动有关，治疗2月后炎性指标下降，24 h尿蛋白定量及尿常规检查明显好转。容易引起蛋白尿的慢作用药物是青霉胺，可能原因为青霉胺作为半抗原沉积于肾小球基底膜上，引起免疫复合物肾[4]。 Koseki等[5]在其42个月的观察中也发现，17例患者中有14例由药物引起的持续性蛋白尿，并在大多数情况下消失。本文中2例血尿在关节症状出现前均已出现，1例患者亦未服用过任何药，故不能判定由药物引起，1例大量血尿患者出现腰痛症状需要考虑是否由非甾体类抗炎药引起的肾乳头坏死，但是经过肾活检发现是IgA肾病，故考虑肾损害可能与免疫炎症或免疫紊乱有关，肾病组患者起始治疗时，免疫球蛋白与炎性指标有显著相关性，而在2月后随着病情趋于平稳，免疫球蛋白也下降明显，提示有免疫因素参与其中。另外，血尿也和蛋白尿一样与病情活动有关，病情不活动时血尿转阴减轻，可能是病情活动时白细胞介素-6增加诱导系膜细胞增殖所致[6]。本文13例(8例蛋白尿5例血尿)尿检异常患者停药后尿检正常表明药物可能在尿异常过程中起主要作用，这与国内外文献不相符[7]，可能是在病例的取舍时标准不同，很多作者将3月以下的血尿微量蛋白尿未纳入研究范围。

国内文献显示，肾脏损害的常见病理类型是系膜增生性肾炎、膜性肾病[8]。RA继发肾脏损害可见以下几种情况：继发淀粉样变性，继发性药物肾脏损害，原发性肾炎，血管炎，其中原发性肾炎发生率最高，占60%。系膜增生性肾炎肾功能通常是正常的，预后一般较好。本文中病理活检发现有1例为膜性肾病，在2例IgA肾病中， 1例未用药物，另外1例用青霉胺和NSAIDS，两例中可见IgA沉积在肾小球系膜上，故均不考虑是药物造成的肾损害，而首先考虑为继发于RA的肾脏病变。虽然IgA、IgA-RF与肾脏病变关系不明确，但是高IgA可以能够解释肾小球肾炎、皮肤病变以及滑膜炎症[9]。1例使用中草药治疗的患者临床出现皮肤溃疡发热急性肾衰，初始考虑为药物所致，经过相关治疗后患者病情不见好转，肾活检显示为新月体肾炎，因此也考虑为RA引起的肾脏病变所致。本组5例肾活检患者有4例病程均在10年以上。Aggarwal等[10]也指出没有经过正规治疗和控制的病程十余年的RA，容易患肾脏疾病，临床表现为肾病综合征。

肾脏受累在RA常见的原因可能是疾病长期过程的后果，也可能是长期炎症和药物的毒性所致，诊断不明的肾损害患者治疗无效时应尽早做肾组织活检。

[1] Ubara Y, Hoshino J, Takaichi N, et al. Renal disease in rheumatoid arthritis[J]. Nihon Rinsho, 2005, 63 (Suppl 1):245-252.

[2] Niederstadt C,Happ T. Glomerular and tubular proteinuria as markers of nephropathy in rheumatoid arthritis[J]. Rheumatology, 1999,38:28-33.

[4] Habib GS, Saliba W, Nashashibi M, et al.Penicillamine and nephrotic syndrome[J]. Eur J Intern Med, 2006,17(5):343-348.

[5] Koseki Y, Terai C.A prospective study of renal disease in patient with early rheumatoid arthritis[J]. Ann Rheum Dis, 2001,60(4):327-331.

[7] Icardi A, Araghi P, Ciabattoni M,et al. Kidney involvement in rheumatoid arthritis[J]. Reumatismo, 2003,55(2):76-85.

[8] 俞东容,鲁盈,李亚妤，等.类风湿关节炎肾脏损害20例临床分析[J]. 中华风湿病杂志,2009,9(9):624-626.

[9] Jónsson T, Arinbjarnarson S, Thorsteinsson J,et al. Raised IgA rheumatoid factor (RF) but not IgM RF or IgG RF is associated with extra-articular manifestations in rheumatoid arthritis[J]. Scand J Rheumatol, 1995,24(6):372-375.

[10] Aggarwal P，Aggarwal A,Dhingira S,et al. Renal involvement in rheumatoid arthritis: A case report and review of literature[J].J Indian Rheumatol Assoc,2004,12:70-73.