PVB联合PCIA治疗爆发性癌痛的临床疗效观察

张海琛，代俊利，赵 衍

(1. 大连医科大学 附属第二医院 肿瘤放疗科，辽宁 大连 116027； 2. 承德市中心医院 肿瘤科， 河北 承德 067000)

癌痛是癌症患者的主要症状之一。研究显示，在各期癌症患者中伴有不同程度疼痛的占51%～61.6%，且患者的疼痛程度与其生活质量呈正相关性[1]。然而在晚期癌痛患者中出现爆发性癌痛(breakthrough cancer pain, BTCP)[2]的频率非常高。目前大连医科大学附属第二医院治疗的癌症患者中出现爆发性疼痛的比例约为10%，而其仍是当前镇痛治疗的难点，往往单一的镇痛治疗方法无法完全达到理想止痛效果，因此联合镇痛成为突破瓶颈的希望。椎旁神经阻滞术(paravertebral block,PVB)是将局麻药物注射椎间孔附近的脊神经附近(椎旁间隙)从而阻滞该侧的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉效果的一种方法[3]。PVB作为局部镇痛治疗方法与传统全身镇痛方法吗啡静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)联合应用有可能成为提高BTCP镇痛效果的有效手段。大连医科大学附属第二医院2006年5月—2011年11月期间应用联合镇痛方法治疗爆发性癌痛患者29例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择晚期癌症患者均经病理证实为恶性肿瘤，临床分期均为Ⅳ期。本组共29例，其中男18例，女11例，年龄56～73岁，平均年龄62.3岁。原发病为宫颈癌的11例，肺癌的8例，乳腺癌5例，鼻咽癌2例，前列腺癌、子宫内膜癌及食管癌各1例。癌痛原因为骨转移所致18例，盆腔转移所致9例，骶前肿物所致2例。疼痛性质按病理生理学机制分类：(1) 伤害感受性疼痛22例(其中内脏痛7例，骨转移破环所致疼痛15例)；(2) 神经病理性疼痛7例。所有患者均曾接受过手术或放疗、化疗等多种治疗方法，疼痛出现后按照癌痛三阶梯方法镇痛治疗，且均常规口服或肌注方式给予吗啡镇痛效果不佳。

1.2 方 法

PVB：配制2%利多卡因5 mL+地塞米松5 mg+维生素B120.5 mg+生理盐水10 mL的混合液，患者侧卧位，双膝屈曲，根据患者疼痛位置选择神经阻滞的脊髓节段，穿刺点为所选脊髓节段棘突旁开2.5～4.0 cm处，应用7号长10 cm腰穿针垂直进针至脊柱横突处，患者诉有胀感或放散性麻木感为最佳，回抽无血及脑脊液后，缓慢注入混合液。阻滞间隔3～5 d，共2～6次。

PCIA：患者采用中心静脉置管或外周静脉留置针给药。应用南京宁创医疗设备有限公司生产的宁创牌一次性可调性电子镇痛泵，容量为200 mL泵盒。患者初始给药剂量根据当时日口服吗啡总量(mg/24 h)的1/3加上肌注吗啡的总量(mg/24 h)2/3或芬太尼透皮贴剂总量(mg/72 h)的2倍作为24 h泵注的连续背景输注剂量，每小时剂量的1/2为单次追加剂量，锁时10～15 min。

晚期癌痛患者频繁出现BTCP时(≥2次/d)开始，在应用PCIA镇痛的基础上，同时给予PVB方法镇痛治疗，并由患者及其家属记录BTCP出现的时间以及疼痛缓解前后的评分。

1.3 观察指标

初次联合镇痛治疗前、后爆发性癌痛(BTCP)出现的时间间隔及24 h内出现的次数。

初次联合镇痛治疗前、后的疼痛评分，采用视觉模拟评分(VAS)：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛；也可根据患者睡眠状况区分疼痛程度，不影响睡眠为轻度疼痛(1～3分)，影响睡眠但能睡着为中度(4～6分)，无法睡眠为重度(7～10分)。

1.4 统计学方法

应用SPSS16.0 统计软件处理数据。联合镇痛治疗前后镇痛疗效比较采用单因素方差分析及配对t检验的方法，P<0.05为差异有显著性意义。

2 结 果

2.1 联合镇痛治疗前后BTCP比较

联合镇痛治疗前BTCP出现的平均间隔时间为(9.29±3.6) h，24 h内的平均次数为(3.21±1.26)次；治疗后出现的平均间隔时间为(24.69±8.09) h，24 h内的平均次数为(0.86±0.74)次。两者比较差异有显著性意义(P<0.05)，见表1。

表1 联合镇痛治疗前后BTCP比较

1)与联合镇痛治疗前比较，P<0.05

2.2 联合镇痛治疗前后VAS评分

联合镇联合镇痛治疗前VAS评分为(8.89±0.817)分；联合镇痛治疗后疼痛缓解的VAS评分为(1.79±1.677)分。两者比较差异有显著性意义，P<0.05。

2.3 患者使用联合镇痛治疗后的不良反应观察

PVB联合PCIA方法镇痛治疗期间出现嗜睡的患者2例(占6.9%)，恶心、呕吐3例(占10.3%)，便秘6例(占20.7%)，排尿困难2例(占6.9%)，未出现严重不良反应，如谵妄、呼吸抑制、瞳孔缩小等。上述不良反应经对症治疗后均缓解，所有患者均能耐受联合镇痛治疗。

3 讨 论

椎旁神经阻滞术(PVB)作为当前比较理想的局部神经阻断止痛方法，在各种神经性疼痛，比如急性带状疱疹神经痛、颈源性头痛、坐骨神经痛等治疗上已经取得极佳的镇痛效果。

吗啡是治疗重度疼痛的首选药物，吗啡自控静脉镇痛技术(PCIA)给药不仅可以维持恒定的血药浓度，更能实现个体化给药。虽然PCIA技术给药解决了按需给药的难题，但其中枢性镇痛的方式却难以完全阻断神经性疼痛，尤其是出现爆发性癌痛(BTCP)的时候，PCIA通过患者自控追加吗啡用量的镇痛方式对于BTCP却往往难以见效。而吗啡PCIA使用中可出现谵妄、呼吸抑制等毒副作用，甚至危及患者生命，更增加了治疗的风险。因此，如何在全身个性化镇痛治疗的基础上，解除类似BTCP的疼痛成为晚期癌痛的又一难题。据统计[4]，晚期癌症患者BTCP发生率约70%～80%，而经积极治疗的肿瘤患者中仍会有50%～70%的发生率，全球肿瘤患者中BTCP总体发生率估计为65%。Ng FY等[5]将连续股神经阻滞与PCIA应用全膝关节置换术后的镇痛治疗中，比较得出两种方法均提供了可靠的疼痛控制。而PVB镇痛治疗特点，恰好能弥补PCIA镇痛技术的弱点，从而可以有效提高晚期癌痛患者的镇痛效果。更有资料显示，椎旁神经阻滞有效阻断了伤害性刺激的传入，从而增强了静脉镇痛的效果[6]。此外，PVB联合PCIA的镇痛方法可降低术后谵妄的发生率[7]，从而使两种方法不仅在镇痛治疗效果上可以相互叠加，而且也能在毒副作用方面相互抑制。

本组研究均选择常规应用口服或肌注吗啡镇痛仍无效的晚期癌痛患者，在其频繁出现BTCP时开始应用PCIA及PVB方法联合镇痛，比较联合镇痛前后的VAS评分及BTCP出现的频次，结果证实两种方法联合镇痛具有良好的效果，尤其在控制BTCP的晚期癌痛患者的治疗上效果更佳。Vogt等[8]报道，PCIA加PVB术后镇痛较单纯PCIA术后镇痛，VAS评分显著降低。而根据Pekka等[9]的研究结果显示，PVB的患者在术后静脉阿片类药物镇痛的用量减少40%，延后初次阿片类药的使用时间，同时在24 h后的静息时疼痛较安慰剂组明显减轻，并且降低了恶心呕吐等不良反应。这些都充分说明联合镇痛在重度疼痛时更具优势，能更好地解除晚期癌痛患者的痛苦，并为BTCP的临床治疗提供了新的解决途径。

[1] 邢沫,郎晓涛,马双莲,等.癌症患者疼痛状况与社会支持调查研究[J].中国护理管理,2007,7(1):28-31.

[2] 楼尉,陈骏萍.舒芬太尼自控静脉镇痛与吗啡硬膜外镇痛在爆发性癌痛治疗中的比较[J].中国疼痛医学杂志,2011,17(12):762-763.

[3] 宋建防,周赞宫,王明山,等.椎旁神经阻滞对肺癌患者术后镇痛的效果观察[J].广东医学,2006,27(8):1212-1213.

[4] 李怀东.癌痛患者爆发性疼痛及临床策略[J].实用医药杂志,2007,24:928.

[5] Ng FY, Chiu KY, Yan CH, et al. Continuous femoral nerve block versus patient-controlled analgesia following total knee arthroplasty[J].Orthop Surg (Hong Kong), 2012, 20(1): 23-26.

[6] Sidiropoulou T, Buonomo O, Fabbi E, et al. A prospective comparison of continuous wound infiltration with ropivacaine versus single-injection paravertebral block after modified radical mastectomy[J]. Anesth Analg,2008,106: 997-1001.

[7]Sakura Kinjo, Eunjung Lim, Laura P Sands,et al. Does using a femoral nerve block for total knee replacement decrease postoperative delirium? [J].BMC Anesthesiol,2012, 12:4.

[8] Vogt A,Stieger D S,Theurillat C,et al. Single-injection the racic Paraventebral block for postoperative pain treatment after thoracoscopic surgery[J].Br J Anaesth,2005,95(6):816-822.

[9] Pekka M, Kairaluoma, Martina S, et al. Single-Injection Paravertebral Block Before General Anesthesia Enhances Analgesia After Breast Cancer Surgery With and Without Associated Lymph Node Biopsy[J].Anesth Analg, 2004,99:1837-1843.