手术专科护理单的书写缺陷分析与对策

2012-01-16朱晓燕

中外医疗 2012年10期

关键词：缺项专科手术室

朱晓燕

(广东省潮州市潮州医院手术室广东潮州 521000)

手术专科护理单的书写缺陷分析与对策

朱晓燕

(广东省潮州市潮州医院手术室广东潮州 521000)

目的分析“手术专科护理单”书写存在的缺陷及原因,探讨提高“手术专科护理单”记录质量的对策。方法从2010年11月1～2日分别到各个手术科室抽查运行病历共205份,对其中67份有书写缺陷的“手术专科护理单”分4类分别进行汇总统计,对缺陷原因进行分析。结果 “ 手术专科护理单”存在记录缺项,核对者、交接者欠签名,执行时间填写不规范等缺陷。结论 (1)管理上应到位。(2)应加强对护士职业道德、责任心的教育及法律法规相关知识的培训,以提高手术护理工作的规范化、专业化水平。

护理单书写缺陷分析

下面就2010年11月1日至2010年11月2日在手术科室运行病例中抽查205份“手术专科护理单”的书写质量,及书写中的缺陷及分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

手术室护长带领手术室护士从2010年11月1～2日分别到各个手术科室抽查运行病历共205份,其中有书写缺陷的病例67份(占32.7%),抽查覆盖面达7个手术科室。

1.2 方法

检查运行病例中的《术前准备单》、《手术安全核对单》、《手术护理记录单》及《手术器械敷料登记表》。根据《临床护理文书规范(专科篇)》并结合本院护理部规定的标准,对205份运行病例中的“手术专科护理单”进行逐项检查。

2 结果

运行病历中《术前准备单》、《手术安全核对单》、《手术护理记录单》及《手术器械敷料登记表》存在的缺陷分别详见表1,2,3,4。

表1 《手前准备单》缺陷情况

表2 《手术安全核对单》缺陷情况

表3 《手术护理记录单》缺陷情况

表4 《手术器械敷料登记表》缺陷情况

3 书写缺陷分析

3.1 术前准备单书写缺陷分析

由表1显示:术前准备单书写缺陷发生的项目多,次数也多,主要原因:(1)如内容填写缺项是因为护士不明白该不该填,填写什么内容。(2)核对者欠签名主要是急诊手术一些科室是没有双人核对的客观条件造成的,其次是主观原因造成认为待忙完再签,但过后却遗忘了,没有补签。(3)交接者欠签名原因是当事人不明白送术需要签名是送术者。(4)执行时间不规范填写原因是当事人不明白规定已改为月-日-时-分的格式填写。(5)手术室核对者、接术者欠签名、手术室护士欠签名都发生在急诊手术及接台手术中,原因是没有应用工作流程,忙中出错造成。

3.2 手术室安全核对单书写缺陷分析

由表2显示:(1)手术医生欠签名的缺陷,占所抽查病历总数5.85%,比率最高。这主要是因为手术医生认为护理工作的繁琐,没有认识到这是为了保证手术安全的重要环节。(2)麻醉医生欠签名的原因跟手术医生签名的原因相同。(3)核对内容欠打“√”,是由于当事人责任心不强工作马虎所致。(4)器械护士欠签名是接台手术上台前由于时间紧,没来得及签,术毕忘签导致。