跟骨骨折外侧入路术后皮肤坏死缺损的治疗

刘贵江 袁敏

跟骨骨折外侧入路术后皮肤坏死缺损的治疗

刘贵江 袁敏

目的 探讨运用逆行腓肠神经营养血管皮瓣，治疗跟骨骨折外侧入路术后皮肤坏死缺损的临床疗效。方法2009年9月至2011年12月，应用逆行腓肠神经营养血管皮瓣，修复跟骨骨折外侧入路术后皮肤坏死缺损24例。缺损大小：3.0 cm×1.5 cm～5.0 cm×2.5 cm，皮瓣切取大小：4.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×4.0 cm，术中腓肠神经与受区皮神经吻合以重建感觉功能。结果 24例皮瓣全部成活，受区创口Ⅰ期愈合，皮瓣供区切口Ⅰ期愈合。皮瓣术后未出现明显肿胀及血管危象等。术后随访6～15个月，皮瓣外形恢复满意，无明显色素沉着及瘢痕挛缩，无窦道及皮肤溃疡形成，皮瓣两点辨别觉达7～12 mm。结论 逆行腓肠神经营养血管皮瓣是跟骨骨折外侧入路术后，皮肤坏死缺损较为理想的治疗方法。

跟骨骨折 外侧入路 坏死缺损 逆行腓肠神经营养血管皮瓣

切开复位内固定术是治疗跟骨骨折的最佳治疗方法，而外侧入路是跟骨骨折手术最常用的手术入路[1-3]。由于跟骨外侧皮肤张力高、软组织薄、血液供应不稳定，加上术后软组织水肿等原因，术后切口不愈合率高达5%～27%[4－5]，并常伴有骨质、内固定物外露，临床治疗比较棘手。2009年9月至2011年12月，我们采用逆行腓肠神经营养血管皮瓣治疗24例跟骨骨折外侧入路术后钢板、骨质外露患者，取得满意效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共24例。男15例，女9例。年龄19～63岁，平均30.4岁。致伤原因：高处坠落伤10例，车祸伤8例，重物砸伤6例。所有患者均为闭合性骨折。根据Sanders分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型8例，Ⅲ型9例，Ⅳ型6例。受伤至手术时间为8～14 d。本组患者均采用外侧入路“L”型手术切口，解剖钢板内固定。术后11～15 d出现切口边缘皮肤坏死，逐渐出现钢板、骨质外露，其中左足13例，右足11例。患者骨折固定术后至再次接受皮肤缺损治疗的时间：5～8周。14例患者创面肉芽组织新鲜、无分泌物；10例患者创面见分泌物并存在不同程度感染。所有患者均可排除下肢血管疾病导致的皮肤缺血性坏死。术前X线片示骨折均未愈合。创面大小：3.0 cm×1.5 cm～5.0 cm×2.5 cm，创面均伴有骨质、钢板外露。

1.2 术前准备

对于10例创面感染患者，彻底清创后，采用封闭式负压引流技术清洁创面，并根据细菌培养结果，采用敏感抗生素治疗，7～9 d后，创面肉芽组织新鲜。

1.3 手术方法

患者取健侧卧位，连续硬膜外麻醉，气压止血带止血下手术。以腘窝中点与跟腱和外踝中点连线为轴线，外踝上4～6 cm为皮瓣旋转轴点。根据皮肤缺损大小、形状，在小腿后侧设计与之相对应的皮瓣，皮瓣边缘宽度较创面大1～1.5 cm，血管蒂的长度大于旋转点至创面近端的距离1～2 cm。在皮瓣旋转点水平纵行切开皮肤，向两侧皮下分离约1.5 cm，分离显露出腓动脉肌间隙深支后，按照皮瓣设计，于深筋膜深面切取皮瓣，保留轴线上的腓肠神经，注意保证蒂部宽度为3～4 cm。腓肠神经与局部皮神经（足背外侧皮神经或腓浅神经终末支）相吻合。皮瓣可携带或不携带小隐静脉，携带小隐静脉者，为防止静脉返流，于血管蒂处结扎小隐静脉。本组保留小隐静脉13例。皮瓣大小：4.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×4.0 cm。皮瓣通过明道转移逆行转位修复创面，明道两侧的皮肤与筋膜蒂表面皮条缝合，皮瓣下放置引流管，包扎后石膏托外固定。皮瓣供区直接缝合。

1.4 术后处理

术后72 h内拔除引流管。术后常规抗生素治疗7～14 d，术前有分泌物、细菌培养阳性者，运用敏感抗生素至引流物细菌培养阴性、血象正常时。术后密切观察皮瓣血运、张力，发现情况及时处理。术后14 d拆线，1个月开始下床功能锻炼。

2 结果

本组24例皮瓣全部成活，未出现皮瓣危象，创面、供区切口均Ⅰ期愈合。24例患者随访6～15个月（平均10.7个月）。术后12～20周骨折达骨性愈合。末次随访时，皮瓣外形恢复满意，皮瓣质地柔软、无臃肿、弹性好，无明显色素沉着及瘢痕挛缩，皮瓣两点辨别觉达7～12 mm，术后功能恢复满意，无窦道及皮肤溃疡形成（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

3 讨论

解剖钢板内固定治疗被认为是治疗跟骨骨折的金标准[6-8]。由于可显露增宽的跟骨外侧壁，完全暴露距下关节和跟骰关节，可直视下复位移位的距下关节面，跟骨外侧入路是临床上手术治疗跟骨骨折最常用的手术入路[2-3]。由于外侧入路广泛剥离跟骨皮下组织，使得跟骨骨折术后切口不愈合率高达25%[9]。如果不进行适当处理，将导致内固定物、骨质外露，骨质感染，使内固定失败，严重影响患者肢体功能。目前，关于跟骨骨折外侧入路术后皮肤坏死缺损的治疗方法尚没有统一标准，如何选择有效的治疗方法是困扰骨科医生的棘手问题。

3.1 术后切口皮肤坏死的原因

跟骨外侧皮下软组织菲薄、移动性小，跟骨主要由松质骨组成，外层由稀薄骨皮质包绕，骨折后跟骨宽度增加，外侧壁凸起，松质骨渗血较多，软组织肿胀迅速，局部皮肤软组织血运差[10]。手术中对局部软组织的牵拉损伤、钢板置入后皮肤相对短缺、手术切口张力下缝合、单层闭合切口、高体重指数、手术时机选择不当、术后引流不畅导致血肿形成等都是术后皮肤软组织坏死的高危因素[4－5，10]。

3.2 治疗方法的选择

足跟部由于软组织少，皮肤弹性较差，损伤后易出现骨质、肌腱或内固定物外露，治疗比较棘手。临床上，对足跟软组织缺损的修复，既要考虑到足的负重功能，亦要注意修复术后足的外观效果。小面积皮肤缺损可采用保守治疗[11]。大面积缺损则需手术治疗，治疗方法需满足以下条件[12]：①为满足修复术后足的负重要求，修复的皮肤须具有一定的硬度；②用于修复的皮肤应具有一定厚度并有感觉；③移植的组织必须具有良好的血供。目前的修复方法主要有小腿内侧皮瓣、小腿外侧皮瓣、局部转移皮瓣、交腿皮瓣和游离皮瓣皮瓣等[13]。但小腿内侧或外侧皮瓣损伤大，需牺牲下肢知名血管；局部转移皮瓣只适合修复小面积缺损，且修复效果欠佳；交腿皮瓣不但修复难度大，而且患者术后需被动体位固定，治疗周期长；游离皮瓣操作复杂，手术风险高。我们采用的逆行腓肠神经营养血管皮瓣不仅符合足跟部修复的原则要求，而且术后外形、感觉恢复满意。

3.3 优点及注意事项

通过采用逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复跟骨骨折外侧入路术后皮肤坏死缺损，具有以下优点：①无需取出内固定物，减少患者术后功能丧失；②皮瓣血供来源恒定，血供充分可靠，皮瓣成活率高；③手术不损伤知名血管，手术创伤小；④手术操作简便，对供区损伤小；⑤可重建跟骨外侧皮肤感觉，术后感觉恢复满意；⑥皮瓣软组织与受区相近，术后外形恢复满意。

为使手术顺利进行并取得预期治疗效果，我们认为围手术期需注意以下几点：①术前准备充分、手术时机得当。创面肉芽组织新鲜，伤口无脓液，体温、血白细胞正常时方可手术；②术中彻底清创，彻底清除炎性及坏死组织，感染、无活性骨质要彻底去除，大量生理盐水、双氧水彻底冲洗，0.3%碘伏浸泡伤口10 min；③术中分离筋膜蒂是手术成功的关键，需注意保护好皮瓣的穿支血管；④为保证皮瓣转位后顺利覆盖创面，术中切取皮瓣边缘要较受区大约1～1.5 cm，血管蒂长度要较设计超出1～2 cm；⑤为保证术后皮瓣良好的静脉回流，筋膜蒂宽度不应小于3 cm；⑥皮瓣转位后，要保证蒂部宽松缝合，防止血管蒂部张力过大，影响皮瓣血运；⑦术后通畅引流，有效防止血肿形成。

综上所述，采用逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复跟骨骨折外侧入路术后皮肤坏死缺损，具有血运可靠，操作简便，手术损伤小，术后外形、感觉恢复满意的特点，是一种安全有效、可靠实用的方法，值得临床应用和推广。

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Management of Soft-tissue Defect after the Surgery for Calcaneal Fractures with Lateral Approach

LIU Guijiang1,YUAN Min2.1 Department of Surgery,Kaiping Hospital of Tangshan,Hebei 063021,China;2 Department of Emergency,Kaiping Hospital of Tangshan,Hebei 063021,China.

LIU Guijiang(E-mail:tsliugj@163.com).

ObjectiveTo investigate the efficacy of retrograde sural neurovascular flap in the repair of soft-tissue defect after the surgery for calcaneal fractures with lateral approach.MethodsFrom September 2009 to December 2011,24 patients with soft-tissue defect after the surgery for calcaneal fractures with lateral approach were treated with retrograde sural neurovascular flap.The tissue defects ranged from 3.0 cm×1.5 cm to 5.0 cm×2.5 cm and were repaired with retrograde sural neurovascular flaps ranged from 4.0 cm×3.0 cm to 6.0 cm×4.0 cm in size.Sural nerve and local cutaneous nerve were anastomosed was done to reconstruct cutaneous sensation.ResultsAll flaps survived completely without vascular problems.The donor site and wound were healed by first intention.All the patients were followed up for 6 to 15 months.The flap appearance was satisfactory.No pigmentation and contraction were observed.The two-point discrimination of the flap was 7-12 mm.ConclusionUsing retrograde sural neurovascular flap is an ideal method in repairing the soft-tissue defect after the surgery for calcaneal fractures with lateral approach.

Calcaneal fracture;Lateral approach;Soft-tissue defect;Retrograde sural neurovascular flap

R622

A

1673－0364（2012）04－0215－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2012.04.009

063021 河北省唐山市 开平医院外科（刘贵江）；急诊科（袁敏）。

刘贵江（E-mail：tsliugj@163.com）。

2012年4月18日；

2012年5月12日）