知柏地黄汤加减治疗复杂性尿路感染30例疗效观察

文平凡， 易良杰， 陈 洪， 姚志强

(广东省惠州市中医医院， 广东 惠州 516001)

复杂性尿路感染是指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形及膀胱输尿管反流等解剖和功能上的异常，或在慢性肾脏实质疾病基础上发生的尿路感染。而复杂性尿路感染反复再发可导致肾功能进行性减退，所以提高复杂性尿路感染的临床疗效有着很大的实际意义。近5年笔者应用知柏地黄汤加减联合左氧氟沙星治疗复杂性尿路感染30例，取得了满意疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 60例病例均为2006年～2011年间在本院住院及门诊治疗的复杂性尿路感染患者，随机分治疗组和对照组各30例。治疗组：男6例，女24例；年龄16～71岁，平均年龄44岁；其中慢性肾盂肾炎10例，泌尿系结石12例，慢性前列腺炎4例，糖尿病肾病3例，多囊肾1例。对照组：男7例，女23例；年龄16～75岁，平均年龄46岁；其中慢性肾盂肾炎11例，泌尿系结石11例，慢性前列腺炎5例，糖尿病肾病3例。2组差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准与病例选择

1.2.1 病例选择 ①清洁中段尿定量培养含菌量≥105/mL或膀胱穿刺尿定性培养阳性，2次同为一菌种，药敏试验敏感。②有尿路感染的易感因素：如结石、梗阻、反流、畸形等尿路结构或功能异常。

1.2.2 中医证型诊断标准 参照2002年《中药新药临床研究指导原则》和1995年颁布的《中医病证诊断疗效标准》拟定。气阴两虚、膀胱湿热型：症见病程迁延，小便涩痛、淋沥、频急，遇感冒、劳累、房事等加重，倦怠乏力，腰膝酸软，小腹坠胀，五心烦热，舌尖红，舌苔薄白少津，脉沉弱。

1.2.3 排除标准 单纯性细菌性感染性膀胱炎。

1.3 观察项目 ①治疗前和治疗2周，停药后第1周、第6周、第3个月和半年后分别作清洁中段尿定量或膀胱穿刺定性尿培养及尿常规。②主要症状治疗前后积分；免疫血清IgA、IgG、IgM 及补体C3测定：治疗前测定1次，治疗疗程结束后测定1次。

2 治疗方法

对照组：根据尿培养药效试验结果，优先选择左氧氟沙星，剂量为0.2 g，bid，po，先连用2周为1个疗程，然后用低剂量抑菌疗法用药半年。治疗组：在对照组治疗的基础上加用知柏地黄汤加减治疗，组方：熟地15 g，山药15 g，茯苓10 g，山萸肉15 g，丹皮10 g，知母12 g，黄柏15 g，黄芪15 g，车前子15 g，牛膝10 g，萆薢10 g。用法：日1剂，水煎2次，每日上、下午各服1次。连续服半年以上。

3 疗效标准与治疗结果

3.1 疗效标准 治愈：治疗2周和停药后第1、6周和3个月、半年后尿培养均阴性，症状消失，尿常规正常；有效：治疗2周和停药后第1、6周和3个月后尿培养阴性，症状消失，但停药半年后尿培养阳性，尿常规有白细胞；无效：治疗后和停药后尿培养均阳性，症状无消失，尿常规异常。

3.2 治疗结果

3.2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 n(%)

3.2.2 2组患者治疗前后证候积分比较 见表2。

表2 2组患者治疗前后证候积分比较

3.2.3 2组治疗前后免疫血清IgA、IgG、IgM及补体C3的比较 见表3。

表3 2组患者治疗前后免疫血清IgA、IgG、IgM及补体C3比较

4 讨论

复杂性尿路感染是尿路感染中一种特殊的临床类型，有的学者将其作为一独立的分型[1]，是指患者有泌尿系统结构或功能异常，如尿路结石、梗阻、反流或畸形等易感因素而发生的尿路感染。西医对复杂性尿路感染的治疗主要是去除复杂因素，积极治疗原发病，根据药敏结果选用抗菌作用较强的药物，提高机体抵抗力等。虽然近年来抗菌素发展较快，但复杂性尿路感染的发病率复发率仍无明显下降，其症状反复发作，病情迁延，易于复发[2]。而且长期使用抗生素类药物可使患者免疫力低下，进而增加发病率及复发率，形成恶性循环。

本病按中医辨证属“淋证—劳淋”范畴，其病因病机古代文献认为是“肾虚而膀胱热”。《景岳全书》指出：“淋之为病，小便痛涩滴沥，欲去不去，欲止不止故也。”《诸病源侯论·淋病诸候》指出：“劳淋者，其状，尿留茎内，数起不出，引小腹痛，小便不利，劳倦即发也。”“诸淋，由肾虚而膀胱热故也”。“肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而涩，则淋漓不宣”。现代文献对此认识也基本一致，并认为复杂性尿路感染多属正虚邪恋、虚实挟杂之证。由于湿热之邪反复侵袭人体，屡伤正气，导致脏腑功能不断受损，或正气不足，机体反复遭受湿热病邪的滋扰，湿热伤及肾气、肾虚膀胱湿热不除形成正虚邪实互为因果，病情周而复始，反复迁延的不良局面。因此，本法选择气阴两虚、膀胱湿热之证型为纳入标准，抓住本病证候的关键，对临床有普遍意义。

引起尿路感染最常见的致病菌是革兰氏阴性菌，其中大肠杆菌占急性尿感的80%～90%，其次是副大肠杆菌，变形杆菌，克雷白杆菌和绿脓杆菌，复杂性尿路感染多由粪链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌和绿脓杆菌引起。左氧氟沙星是为氧氟沙星的左旋体，其抗菌活性约为氧氟沙星的两倍，具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，对上述复杂性尿路感染的多种致病菌均有较好的抗菌作用，所以优先选择，如尿培养药敏试验结果不敏感时，才选其它抗菌素。

知柏地黄汤由六味地黄汤加知母、黄柏组成，六味地黄汤中用熟地滋阴补肾为主，辅以山萸肉养肝补肾，山药健脾益阴，三药合用三阴并补，君臣相助，滋阴补肾养肝健脾。配以泽泻清泄肾火并利尿祛湿，丹皮清泄肝火制山萸肉之温，茯苓健脾利湿助山药补益脾气，共为佐使药，六味合用，滋阴补肾不留邪，清热利湿不伤正，补中有利，寓利于补。黄芪补气升阳，利水消肿，意在治本，与六味地黄汤合用，可气阴并补，现代药理研究表明六味地黄汤有提高人体的免疫功能和保护肝肾功能的作用[3]。黄芪有增强免疫功能、保肝、改善肾功能、利尿等作用，对于肾病综合症、慢性肾炎、急慢性肾功能衰竭等多种肾脏疾患均有一定的疗效[4]。方中知母清热泻火滋阴；黄柏清热燥湿、泻火解毒；车前子利尿通淋；萆薢利湿祛浊；牛膝利尿通淋，引热下行，使湿热循经而出，五药合用，下焦湿热可除。纵观全方，气阴双补，湿热并除，可谓标本兼治。结果显示，治疗组治疗后临床疗效明显提高，临床症状改善明显，免疫指标较前上升，综合疗效明显优于对照组。这可能是本方提高了左氧氟沙星等抗菌素清除膀胱湿热的抗菌能力，同时提高了机体的免疫能力和减少尿路感染中的细菌对抗菌素的耐药性等多个环节作用的结果。

总之，本方具有抗菌利尿和提高机体免疫作用，与左氧氟沙星等抗生素配合使用，可起到协同增效作用，且用药简单，便于门诊追踪观察，医疗费用低，对复杂性尿路感染有一定的实用价值，值得临床推广。

[1]王钢.现代中医肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2003.

[2]陈楠，陈晓农.复杂性尿路感染的诊断与治疗[J].中华全科医师杂志，2005，4(9)：522～523.

[3]孙传花，杜毅.六味地黄丸的组方解读及临床应用[J].光明中医，2010，25(9)：1722～1724.

[4]肖敏，樊均明.黄芪在肾脏疾病治疗中的作用机制[J].西部医学，2009，21(3)：474～475.