三种术式治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的比较

景孟军 邹亚萍 蔡水奇 杨成杰 陈 龙

(慈溪市第三人民医院,浙江 慈溪 315324)

肩锁关节脱位是一种常见的肩部运动损伤,其中TossyⅢ型肩锁关节脱位为肩锁韧带、喙锁韧带及肩锁关节囊断裂,对肩关节活动影响较大,有绝对的早期手术治疗指征。目前临床上对于TossyⅢ型肩锁关节脱位的手术方法及固定材料较多,主要有钉板系统固定、喙锁韧带修复或重建和喙锁间空心螺钉固定。现回顾性分析本院2006年9月～2010年9月收治的64例TossyⅢ型肩锁关节脱位患者,分别采用锁骨钩钢板、喙锁间空心螺钉及双纽扣钢板治疗,并比较三组疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组64例均为新鲜TossyⅢ型肩锁关节脱位患者,男46例,女18例。年龄17～60岁,平均(38.5±6.4)岁。交通事故致伤34例,跌倒摔伤22例,高处坠落伤8例。均为闭合性损伤,伤前肩关节活动良好,不伴其他影响肩锁关节功能的疾病,不合并神经血管损伤。受伤至手术时间1～5天,平均(3.5±0.6)天。按照手术方式将病例分为三组:锁骨钩钢板治疗组(A组)32例,男20例,女12例,年龄23～52岁,平均(36±4.9)岁;喙锁间空心螺钉治疗组(B组)17例,男 10例,女 7例,年龄17～54岁,平均(39±5.3)岁;双纽扣钢板治疗组(C组)15例,男 7例,女 8例,年龄 21～ 60岁,平均(40±5.2)岁,三组患者在年龄、性别、病因等方面经统计分析,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手术方法 手术均在臂丛麻醉或颈丛麻醉下进行,麻醉成功后,患者取仰卧位,患侧肩部垫高,头部转向健侧。

1.2.1 锁骨钩钢板 取锁骨中外1/3切口,沿锁骨远端表面至肩峰,切口长约6.0 cm,将斜方肌和三角肌附着点处切开分离,显露锁骨远端、肩锁关节及肩峰,清理关节内淤血和破碎的软骨盘。根据患者锁骨远端形态,选择标准型锁骨钩钢板,将钢板钩从肩锁关节后方紧贴肩峰的骨膜插至肩峰下,复位肩锁关节,检查钢板与锁骨远端匹配,沿着锁骨近端向远端分别钻孔、测深、拧入螺钉固定。固定结束后,活动肩关节并检查肩锁关节固定后的稳定性。然后修复肩锁韧带和关节囊。

1.2.2 喙锁间空心螺钉 在肩锁关节前下缘作弧形切口入路,至喙突上缘,切开各层组织,暴露锁骨远端及肩锁关节。清除肩锁关节破损的软骨盘,分离三角肌和斜方肌的筋膜,暴露喙突基底部。用神经剥离器探出喙突的内外侧边界,复位肩锁关节并维持,在锁骨上钻孔达喙突基底部,然后拧入适当长度的空心螺钉,直至喙突基底部,检查肩锁关节稳定性,修复肩锁韧带、喙锁韧带和关节囊。

1.2.3 双纽扣钢板 从喙突尖可触摸的底部至锁骨远端前边缘作弧形切口,切口长度以显露锁骨远端和喙突为宜。依次切开隔层组织,清除肩锁关节破损严重的软骨盘,分离三角肌和斜方肌的筋膜,暴露喙突基底部内外侧。复位肩锁关节,在位于肩锁关节内侧约3 cm处,于锁骨前缘和后缘之间,在定位器引导下,用内径4.5mm的空心钻贯穿锁骨和喙突。在锁骨上第一个孔的外侧1cm处钻一个2.5mm的孔,根据测深尺测量所得的长度,选择适当长度的带绊纽扣钢板,于钢板的第1、4孔穿入2根5号爱昔邦缝线,选择直径为1.0 mm的钢丝对折,并穿一根丝线,将钢丝沿着喙突隧道穿出喙突下侧,将丝线打结使环形绊、爱昔邦缝线与钢丝连接,然后拉起钢丝,将纽扣钢板固定于喙突下侧,将环形绊穿过4.5 mm锁骨隧道,2根5号爱昔邦缝线头穿过2.5 mm隧道,通过钢丝将环形绊拉起至锁骨表面,然后将事先准备好的在第1、4孔穿有1根5号爱昔邦缝线的不带绊纽扣钢板插入环形绊中,使其位于绊的正中。将爱昔邦缝线一头拉出环形绊,翻转纽扣钢板,使其平放,将缝线头打结系于纽扣钢板的顶部,再将2根5号爱昔邦缝线的两头打结。固定结束后,检查肩锁关节的稳定性,常规关闭切口。

1.3 疗效评定 分别记录三组平均手术时间、术中出血量;根据Karlsson等[1]疗效评定标准对肩关节功能评价,优:不痛,有正常肌力,肩关节活动自由,X线片示肩锁关节解剖复位,或半脱位其间隙＜5mm;良:微痛,肌力中度,肩关节功能受限,活动范围为 90°～180°,X线片示肩锁关节间隙 5～10mm;差:疼痛,并在夜间加剧,肌力不佳,肩关节活动在任何方向均＜90°,X线片示肩锁关节脱位。

1.4 统计学处理 使用SPSS13.0软件进行统计,各项参数以±s)表示,对肩关节功能评定结果行多样本非参数检验(K Independent Samples Test),计量资料采用单因素方差分析(one-way ANOVA),同时应用LSD法行组间多重比较。

2 结 果

64例均获随访,随访时间6～24个月,平均(14±3.6)个月。术后肩关节功能评定A组、C组优良率明显高于B组,差异有统计学意义(P＜0.05),但A组与C组之间差异无统计学意义(P＞0.05);平均手术时间C组较A组、B组长,差异有统计学意义(P＜0.05),A组与B组之间差异无统计学意义(P＞0.05);三组之间的术中出血量差异不明显,无统计学意义(P＞0.05),详见表1。拆除钢板后症状有所改善;双纽扣钢板组无肩肌萎缩和肩峰撞击征、内固定失效及继发骨折等并发症。

表1 三组术后肩关节功能评定、手术时间和术中出血量比较表±s)

表1 三组术后肩关节功能评定、手术时间和术中出血量比较表±s)

与B组比较*P＜0.05;与C组比较△P＜0.05

肩关节功能评价组别 n手术时间(min) 术中出血量(mL)优良差 优良率(%)A组 32 24 7 1 96.9* 35.5±5.2△ 85.4±9.2 B组 17 9 4 4 76.5 40.2±6.8△ 80.5±10.3 C组 15 13 2 0 100* 56.5±6.7 78.0±8.5

3 讨 论

肩锁关节对肩关节的构成与功能起着重要的作用,属于微动关节,具有向各方向微动和旋转运动的功能。肩锁关节稳定性的维持有赖于三个部分:(1)喙锁韧带(斜方韧带和锥状韧带);生物力学研究证实,喙锁韧带在维持肩锁关节的稳定性中起重要作用[2];(2)关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带;(3)三角肌及斜方肌的腱性附着部分。TossyⅢ型脱位由于伴有喙锁韧带及肩锁组织的撕裂,必须手术治疗。

目前临床上采用的手术方法较多,包括克氏针加张力带固定、喙锁拉力螺钉固定、锁骨钩钢板固定及双纽扣钢板固定等,但疗效争议颇大。喙锁间螺钉固定是较早期的固定方法,可以减少喙锁间距,使喙锁韧带无张力愈合,手术操作简单,创伤小,但是螺钉固定在一定程度上限制了肩锁关节微动,易发生螺钉松动、关节再脱位、关节僵硬等并发症[3],并且手术要求螺钉的位置非常准确。作者采用喙锁间螺钉治疗17例,4例疗效较差,其中3例内固定失效,考虑为螺钉限制了肩锁关节的微动,术后功能锻炼不得当造成,然而其限制了术后早期的功能锻炼,一定程度上影响了预后疗效,1例术后肩关节外展疼痛,予口服药物对症治疗,3个月后拆除螺钉,疼痛缓解,但外展功能受限。作者认为,术中应尽量修补破裂的喙锁韧带以增加固定效果,拆除螺钉的时间不可过长,否则会增加螺钉断裂的风险。

近几年来锁骨钩钢板已逐渐成为治疗肩锁关节脱位的首要选择,具有方法简便、固定牢固、再脱位率低等优点[4]。其机制是钩钢板通过肩峰下钩端和锁骨远端固定形成杠杆作用,使锁骨远端不能向上脱位,因此不仅能恢复肩锁关节的解剖关系,也为损伤韧带的修复愈合提供了无张力的环境。本观察锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位32例,除1例外其他病例肩关节功能均恢复良好,与喙锁间螺钉固定比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。但是也存在不足之处,例如:限制肩关节的外展和内旋功能、易造成肩锁关节周围骨溶解、应力集中导致肩峰端骨折及在肩关节外展及上举过程中产生异物或疼痛感[5]。本组1例术后出现明显疼痛,影响功能锻炼,拆除钢板后症状有所改善,究其原因考虑为钩端插入肩峰下后与冈上肌健发生碰撞、摩擦,产生疼痛,影响肩关节活动。

带绊纽扣钢板最早用于交叉韧带重建,2007年Struhl等[6]将双纽扣钢板用来重建喙锁韧带以治疗肩锁关节脱位,取得满意疗效。由于该装置的强度和刚度远超过自身韧带,故在解剖重建喙锁韧带后能保持关节的长期稳定,符合生物力学理论,同时该固定方法也保留了肩锁关节的微动功能,钢板未对肩峰端产生干扰,减少了术后肩关节疼痛的发生率。本观察采用双纽扣钢板治疗15例,均获满意疗效,仅2例术后遗留肩部轻度疼痛,但对生活无明显影响,与喙锁间螺钉固定比较,差异有统计学意义(P＜0.05),与锁骨钩钢板组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。就平均手术时间而言,双纽扣钢板组的手术时间明显长于其他两组(P＜0.05),然而,有报道称带绊纽扣钢板和喙锁间螺钉固定有微创优势[7-8],这可能与手术操作熟练程度及术中对韧带处理的不同有关,但是双纽扣钢板无需再次手术取出,避免了二次创伤并减少了手术费用。

综上所述,三种方法均可用于TossyⅢ型肩锁关节脱位的治疗,各具特点,但就治疗效果来看,带绊纽扣钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位符合生物力学机制,减少术后疼痛,便于早期功能锻炼,术后恢复快,疗效可靠,且无须术后拆除内固定。然而目前使用该方法治疗肩锁关节脱位的时间尚短,手术技巧有待优化,病例数尚不充足,远期疗效观察需大宗病例长时间随访来明确。

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