全胸腔镜下肺癌治疗临床分析

伍达枢

(广西容县人民医院外一科，容县 537500)

全胸腔镜下肺癌治疗临床分析

伍达枢

(广西容县人民医院外一科，容县 537500)

目的探讨全胸腔镜肺癌治疗的临床价值。方法选择30例全胸腔镜肺癌根治术的患者(胸腔镜组)，对照组为30例开放手术的患者(开胸组)，比较二组患者的手术一般项目、术后拆线时间、住院天数、术后并发症、肿瘤复发率、死亡率等指标。结果两组手术时间、术后引流量、拆线时间、术后并发症、肿瘤复发率、死亡率的比较，差异均无统计学意义(P＜0.05)，胸腔镜组的患者失血量与住院天数低于开胸手术组。结论只要把握得当，胸腔镜手术能达到与开胸手术一致的肿瘤根治效果，并具有微创、恢复迅速的优点。

胸腔镜;肺癌;微创

胸腔镜手术是电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)的简称。自20世纪90年代发展以来，胸腔镜手术范围不断扩大，许多常规的胸心手术已可用VATS完成。特别是经过近几年的发展，胸腔镜及手术器械进一步完善，为不开胸而安全地切除肺叶和清扫纵隔淋巴结提供了保证［1～3］。但基层医院的VATS报道不是很多。本文就我院30例全胸腔镜肺癌根治术患者的治疗经验与体会进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用回顾性研究的方法，选取2005年7月至2007年12月在我院接受肺癌根治术的患者60例，按性别、年龄、病程、肿瘤分期分组进行配对分成两组，其中胸腔镜治疗组30例，男16例，女14例，年龄34～72岁，病程2月至2年;传统开胸治疗组30例，男18例，女12例，年龄为29～77岁，病程1月至2年。两组基本情况见表1、表2。差异无统计学意义，具可比性(P＞0.05)。

表1 两组基本情况比较

表2 两组患者肿瘤分期的比较

1.2 手术设备与器械 设备包括监视器成像系统、腔镜用镜卵圆钳、0°或者30°胸腔镜、腔镜用血管钳、血管结扎夹、血管、气管切割缝合器、超声刀、电凝钩、吸引器及操作剪等等。

1.3 手术方法

1.3.1 胸腔镜组 所有患者均在双腔气管内插管、静脉复合全身麻醉下施行手术，进行操作时健侧单肺通气，体位为健侧90°卧位。在病侧腋中线第8或7肋间做一胸腔镜观察口，长约1.0 cm，肩胛下角线第8或7肋间做一辅助操作口，长约1.5 cm，在第4或3肋间腋前线作为主操作口(下肺叶第4肋间，上肺叶第3肋间)，长2.5～4.0 cm，用乳突撑开器依次撑开皮肤、皮下及胸部肌肉等软组织以便腔镜器械进行操作。首先对胸腔进行探查，腔镜下分离胸腔内粘连，并探查肺部病灶，可根据术前CT定位点去探查肉眼无法发现的病灶，必要时通过小切口伸入手指触摸肺组织以明确病变所在的位置。术前如经皮穿刺活检或经纤支镜取标本行病理检查等已明确为肺癌患者，直接予行肺叶切除术加纵隔淋巴结清扫术;对于术前无明确病理诊断患者，予先行胸腔镜辅助下肺楔形切除，将标本送快速冰冻病理检查，如报告为肺癌，则继续行肺叶切除术加纵隔淋巴结清扫术。所谓解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术也就是采用超声刀、电凝钩、内镜直线切割闭合器和内镜血管、气管闭合器等处理肺静脉、肺动脉、叶间裂和支气管，将解剖性切除完成的肺叶标本装进标本袋后从主操作孔取出。同期按肺癌根治术的原则进行纵隔淋巴结清扫术。手术结束，检查创面无活动性出血和活动性漏气后，从胸腔镜观察口处常规放置胸腔闭式引流管，行上肺叶切除时，一般在胸腔镜辅助下放置上胸腔闭式引流管以充分引流。

1.3.2 传统开胸组 可在双腔或单腔气管内插管、静脉复合全身麻醉下施行手术，体位同胸腔镜组。患侧一般取第5肋间作切口，长20～30 cm，常规解剖进胸，撑开肋骨显露胸腔，必要时剪断切口上或下1～2条肋骨以充分暴露术野。探查后处理原则及处理方法同胸腔镜组，但使用传统开胸的操作器械进行操作。

1.4 随访 随访方式为电话、信访。术后5年内对患者进行随访。统计术后5年的肿瘤复发率及生存率时。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，计量资料用±s表示，采用 t检验，计数资料用率表示，采用 χ2检验，P值＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 胸腔镜组4例因淋巴结与肺动脉粘连致密，无法在镜下分离而中转开胸。共施行右肺上叶切除4例，右肺中叶切除2例，右肺下叶切除12例，左肺上叶切除4例，左肺下叶切除8例，同时施行纵隔淋巴结清扫。开胸手术组共施行右肺上叶切除6例，右肺中叶切除4例，右肺下叶切除9例，左肺上叶切除6例，左肺下叶切除5例。开胸手术组术中大部分需要切断肋骨，胸腔镜组无需切断肋骨。

2.2 手术指标 在两组患者的手术时间、术后引流量、拆线时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05);胸腔镜组的患者术后失血量、住院时间少于开放组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。详见表3。

表3 手术一般项目

2.3 术后并发症 二组患者术后并发症的出现几率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表4。

表4 术后并发症的比较

2.4 肿瘤复发情况 术后52例获随访，二组患者术后5年肿瘤复发率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 术后5年肿瘤复发统计(52例获随访)

2.5 术后死亡率 术后5年52例获随访，二组患者术后5年死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表6。

表6 术后5年死亡率(52例随访病人)

3 讨论

胸腔镜与开胸手术最主要的区别是手术入路和操作习惯的改变，而操作步骤和要达到的目的相同。胸腔镜是用微小的医用摄像头将胸腔内的情况投射到大的显示屏幕，等于将医生的眼睛放进了病人的胸腔内进行手术，手术视野根据需要可以放大，显示细微的结构，比肉眼直视下更清晰更灵活，因此，手术视野的暴露、病变细微结构的显现、手术切除范围的判断及安全性好于传统开胸手术。

其中使用胸腔镜治疗肺癌时，肺门纵隔淋巴结清扫术是肺癌根治性切除术中必不可少的环节。如肿瘤位于右肺，则清扫 2、3、4、7、8、9 和 10 组淋巴结;肿瘤位于左肺，则清扫 3、5、6、7、8、9 和10 组淋巴结，必要时清扫第 4 组淋巴结。电视胸腔镜可以近距离地观察到胸腔内每个角落放大的图像，在镜下能完全达到清扫目的，同时配合精巧的内镜器械清扫，淋巴结清扫比传统开胸手术更具彻底性和安全性，目前国内外较多文献报道均认为，胸腔镜下淋巴结清扫能够达到根治性切除，而且与常规开胸组相比淋巴结清除率及清扫范围无明显差异［4，5］。本研究中，两组术后5年肿瘤复发率和死亡率差异无统计学意义，表明胸腔镜手术也可以达到相同的肿瘤治疗效果。胸腔镜下肺癌根治手术胸部切口小，胸廓稳固性好，心肺功能干扰相对小，术中失血量少，对全身生理功能扰乱轻。此外，该术式术后并发症少，对基础疾病无明显加重，恢复快，住院时间缩短，可节省医疗经费，胸壁不留大瘢痕，有美容效果。

VATS肺叶切除术克服了传统手术的很多缺点，为多数胸外科医师所接受，但此方式并非适用于所有肺癌患者，在实践中要根据患者的全身情况、病变的范围部位、淋巴结的侵犯情况及术者的经验作出统筹安排。胸腔镜手术治疗肺癌目前仍存在有争议［6］，需严格掌握手术适应证，筛选合适的病例，并掌握娴熟的内镜下处理血管和清扫淋巴结等关键技术。如术中遇到难以解决的困难，应以手术的安全性、彻底性为重，及时中转开胸，以保证在肿瘤学原则的基础上实现最佳的诊治疗效、经济效果和工作效率。

在全胸腔镜手术中，要注意以下问题:①严格掌握胸腔镜手术的适应证:VATS最适宜治疗Ⅰ期肺癌是目前较一致的观点［7～9］，最好是在支气管镜下未见肿瘤、周围型、纵隔镜检查阴性、无纵隔浸润及不累及胸壁的病例;纵隔淋巴结肿大并非手术的禁忌证，但术前须行纵隔镜检查;患者自身一般情况好，近期无心肌梗死、严重出血倾向和术中能耐受单肺通气等;术前未行放疗，胸腔粘连无严重。对于肿瘤的大小则有不同看法，理由是肿瘤过大除影响术中操作外，也意味着肿瘤很可能相对晚期。多数的学者［7］认为肿瘤直径应小于 4 cm，而 McKenna 等［8，9］认为小于 5 cm 可行;Greelish等［10］则严格限定于小于3 cm的肿瘤。本人认为，肿瘤直径小于4 cm行胸腔镜手术操作较方便及效果甚佳。②掌握胸腔镜手术的禁忌证:VATS治疗肺癌的禁忌证已形成共识［9～11］，主要包括:中心性肺癌和纵隔淋巴结广泛转移;严重或致密的胸腔内粘连，包括胸膜融合和严重的炎性病变;肺门或纵隔淋巴结明显肿大，ⅡA～ⅢB期NSCLC者癌组织侵犯主支气管或侵犯肺动脉主干;肝肾功能和凝血功能混乱，全身情况较差，或不能耐受单肺通气;体积较大的肿瘤(直径大于9 cm)，进展期恶性肿瘤。③术前做好患者思想工作。胸腔镜下肺癌治疗是新开展的手术操作方法，部分患者及其家属对此缺乏了解，多数存在恐惧心理，担心手术效果。在术前如实说明手术治疗的必要性和可能出现的特殊情况，消除患者及家属的疑虑，并向患者及家属介绍腔镜手术的优点、疗效、安全性和术前术后的注意事项，增加患者的认知程度，给予安慰、鼓励和情感支持。向患者说明保持情绪稳定的重要性，使患者以最佳的精神状态接受手术，增加患者对手术的耐受力。④操作处理原则:一般根据肺癌的手术治疗常规原则，按肺静脉、肺动脉、叶间裂和支气管的顺序处理，但也不必拘于形式，可以根据具体情况作相应的调整，如支气管粘连紧密和肺门部的淋巴结较多时，可以先处理肺静脉，继而分离叶间裂，显露、处理肺动脉后，牵引支气管以暴露、清扫纵隔淋巴结，最后处理支气管。以手术方便、彻底、安全为重。

肺叶切除术虽然是胸外科最常见的手术，但由于紧邻心脏，周围血管粗大而壁薄，所以操作过程的潜在风险较大。因此，首先必须充分解剖游离，可套线牵拉以腾出足够的空隙后置入相关操作器械。肺静脉和支气管较粗大，需安全、可靠地进行处理;肺动脉较细小、分支多，也应进行详细的解剖，予以相应的处理。处理肺血管及叶间组织后支气管已充分游离，可经主操作口用支气管残端闭合器闭合病变的叶支气管。如果分离肺血管有困难时，可先处理支气管及叶间组织，最后再处理肺血管。在切断支气管前，必须清理支气管旁的纤维组织和淋巴组织，可用电灼切断支气管旁的组织，以充分了解支气管的走向，仔细辨认同时鼓肺确认。用支气管残端闭合器闭合叶支气管后，经水封试验无漏气者，一般无须再作残端加固处理，但水封试验存在残端漏气者，则必须予以残端缝扎加固。

肺血管出血是影响手术安全性的重要因素［12］，多出现在使用电凝钩分离组织、游离与淋巴结粘连较严重的血管时或肿瘤与周围血管浸润时，一旦出现意外损伤出血，术者首先要冷静，切勿慌乱，更不能用血管钳盲目钳夹试图止血，这样会极可能加重血管损伤。若损伤较轻，出血较少，肺门解剖清楚，血管损伤情况和出血部位较明确，可及时吸尽周围血液，经胸壁切口用无创血管钳控制出血点止血，然后再根据具体情况进一步处理。若出血较凶险时，肺门解剖不清楚和肺血管损伤部位不明确，应立即经小切口用纱布压迫出血点进行有效的暂时止血，同时及时延长切口或另开切口转为开胸手术。手术结束前经胸腔镜检查每一个切口，确保止血缝合彻底。VATS与传统开胸手术操作感觉不一样，操作者一般不能用手触摸和感受器官的立体感，因此胸外科医生不但要有熟练的开胸手术操作作为基础，而且尽快适应和掌握在监视器图像下用胸腔镜器械进行手术操作的模式［13］。仅凭参观或配合几次手术就施行胸腔镜手术，术中很容易发生意外，如大出血而致病人出现生命危险。

术中改为开胸指征:①探查发现胸腔粘连致密，胸腔镜下难以分离;②探查发现肿瘤较大，距隆突＜2 cm，侵犯主支气管，或者侵犯肺动脉主干、腔静脉，镜下操作困难，预计在全胸腔镜下难以完成切除;③探查时发现纵隔淋巴结肿大明显、钙化或者粘连，与周围组织浸润生长等，无法顺利与肺动脉、肺静脉及支气管等分离者。在某些情况下，进行VATS时改为开胸手术是必需的，这不是手术的不成功，而看作为一种积极的应变处理方法。所以，进行全胸腔镜手术时要随时有中转开胸的思想和操作器械的准备。万一VATS操作出现危险时，或VATS的效果可能差于开胸手术效果时，特别是胸腔镜手术难以使肿瘤达到根治时，不要强行在胸腔镜下完成手术，而应立即辅助小切口或改为开胸手术，以防止发生不必要的手术并发症。

因此，通过实践证明，只要掌握胸腔镜手术治疗的指征及熟练的胸腔镜手术操作方法，全胸腔镜下治疗肺癌能达到与开胸手术一致的肿瘤根治效果，并具有微创、恢复迅速等优点。

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1673-6575(2012)05-0521-04

伍达枢(1978～)，男，本科，主治医师，研究方向:胸外科疾病微创治疗。

2012-04-29

2012-06-20)