长期中心静脉导管与动静脉内瘘在血液透析应用中的对比分析

黎 琦 石宏斌 张 劲 廖 兵

(广西南宁市第一人民医院肾内科，南宁市 530022))

长期中心静脉导管与动静脉内瘘在血液透析应用中的对比分析

黎 琦 石宏斌 张 劲 廖 兵

(广西南宁市第一人民医院肾内科，南宁市 530022))

目的对比长期中心静脉导管(CVC)与动静脉内瘘(AVF)在血液透析中的临床使用价值。方法选择该院带涤纶套双腔中心静脉导管(Bard)(CVC组)与动静脉内瘘透析(AVF组)病人，各40例，观察两组血管通路的使用寿命及并发症，比较透析前后肾功能，计算Kt/V和尿素下降率来评价透析充分性，观察两组病人的血管栓塞和感染的发生情况。结果CVC组原发病以糖尿病肾病、高血压肾病多见，AVF组以慢性肾炎多见，两组差异有统计学意义(P＜0.01)。AVF的使用寿命较CVC长(P＜0.01)，障碍率AVF组较CVC组明显减少(P＜0.05)。血管通路并发症:AVF组8例，其中3例AVF血栓形成，1例AVF感染，4例AVF瘢痕硬结;CVC组15例，其中11例为导管相关性感染(糖尿病肾病7例，非糖尿病肾病4例)，2例导管内血栓形成，1例导管外纤维蛋白鞘形成，1例导管壁出现裂缝，导管相关性感染发生在导管留置2年以上9例，2年以下2例。两组病人Kt/V均＞1.2，尿素下降率＞70%，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。结论AVF使用寿命长，感染机会少，为透析血管通路的首选。对于自身血管条件不好不能行AVF的患者，CVC是较好的选择，预防导管相关性感染是导管功能维护的重要条件，CVC组与AVF组比较可达到充分透析。

长期中心静脉导管;动静脉内瘘;血液透析

肢体动静脉内瘘(arteriovenous fistulas，AVF)是最常用且有效的血液透析(hemodialysis，HD)血管通路，但对不能建立AVF的患者，常需要用带涤纶套的长期血透中心静脉导管(central venous catheter，CVC)建立血管通路，但留置时间延长或使用不当均会因管腔阻塞或导管相关性感染引起导管失功，危及导管的使用和患者的生命。同时，导管会增加再循环血量，从而降低HD效果。本文通过对比两类血管通路对HD患者的长期影响，探讨其在临床中的使用价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选择在我院用带涤纶套双腔CVC建立血管通路的HD患者(CVV组)和肢体AVF建立血管通路1年以上的HD 患者各40例(AVF组)。血BUN 12.8～58.0 mmol/L，SCr 450～2280 μmol/L，其中男 37例，女 43例，年龄25～85岁。原发疾病:慢性肾小球肾炎26例，糖尿病肾病28例，高血压肾病20例，其他6例。

1.2 方法 CVC组用Bard带涤纶套(CUFF)双腔导管(14.5Fr×36 cm)，由固定手术人员采用 Seldinger置管技术，置管部位均首选右颈内静脉［1］，并在右颈肩部建立弧形皮下隧道，出口位于右锁骨中外1/3处下方1 cm，CUFF置于距出口2.0～2.5 cm以上的皮下隧道内，留置时间1～5年。CVC术后即可使用，每次HD结束后用生理盐水2 mL+肝素钠2 mL(12 500 U)封管，动静脉侧各2.0 mL。AVF组按标准术式在腕部或鼻咽部处行头静脉与桡动脉端侧或端端吻合术。手术1个月以后使用AVF，之前安置临时导管 HD治疗，AVF使用时间 1～9年。均采用Fresenius 4008S/B透析机，聚砜膜(PS)透析器，有效表面积分别为1.6 m2，碳酸氢盐透析液，透析液流速500 ml/min，血流量200～250 ml/min，每周透析8～12 h。

1.3 透析充分性评价 透析前后分别采血测定肾功能，根据Daugirdas 1993年推出的第二代尿素单室模型公式Kt/V= －In(R－0.008t)+(4－3.5×R)×UF/W 和尿素下降率=1－(透析后BUN/透析前BUN×100%)评价透析充分性，观察血管栓塞和感染发生情况。

1.4 统计学方法 统计学分析用SPSS 11.0统计软件包，计量资料±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 80例尿毒症患者中，AVF和CVC组各为40例，两组患者年龄、性别、原发病如表1所示，AVF组患者年龄低于CVC组(P＜0.05)，差异有统计学意义。CVC组原发病以糖尿病肾病、高血压肾病多见，AVF组原发病以慢性肾炎多见，两组间比较差异有统计学意义。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两种血管通路使用寿命和并发症比较 AVF的使用寿命较 CVC长(P＜0.01)，AVF的障碍率较 CVC低(P ＜0.05)，见表2。

AVF组40例患者中8例出现血管通路并发症致使用障碍(障碍率0.22例数/1 000工作日)，其中1例AVF感染，3例AVF血栓，4例AVF瘢痕硬结形成导致透析血流量不足，经内瘘重建均获成功。

CVC组40例患者共15例出现血管通路并发症致使用障碍(障碍率1.13例数/1 000工作日)，其中11例导管相关性感染(CRI)，糖尿病肾病患者(diabetic nephropathy，DN)占7例(导管相关性菌血症4例、出口处感染2例、皮下隧道感染1例)，非糖尿病肾病患者占4例(导管相关性菌血症1例、出口处感染3例);2例导管内血栓，每次透析前需尿激酶溶栓，未发生导管永久性闭塞;1例导管外纤维蛋白鞘形成拔管;1例导管壁出现裂缝而更换导管。

表2 两种血管通路使用比较

2.3 CVC组血管通路的感染状况 本研究中 CVC组11例患者发生CRI(占27.5%，11/40)，其中20例DN患者的导管共使用5 302个工作日，导管相关性感染率(感染例次/1 000工作日=7/5 302×1 000)为1.32，20例非糖尿病肾病患者的导管共使用7 954个工作日，导管相关性感染率(4/7954×1000)0.51，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。这些CRI的发生和导管留置时间相关，其中9例感染发生在导管留置2年以上的患者，导管留置2年以下仅2例。11例CRI患者中，导管相关性菌血症3例患者拔管，另外8例患者经抗生素治疗后感染控制，导管继续使用。

2.4 两组透析效果比较 两组患者的Kt/V值、尿素下降率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 血管通路对患者的影响

3 讨论

随着人口老龄化，以及糖尿病、高血压、冠心病发病率的升高，终末期肾病需要维持透析的人数也逐年增多。血管通路是维持性血液透析尿毒症患者的生命线，血管通路的功能直接影响透析病人的生存及生活质量。目前常用的血管通路有AVF、人造或移植血管、CVC。由于AVF具有安全、血流量稳定、使用时间长、感染机会少等优点，所以K-DOQI指南推荐以AVF为首选透析血管通路［2］。但内瘘手术后不能立即使用，且受血管条件的影响，并加重心脏负担以及穿刺疼痛。本AVF组的原发病以慢性肾炎为主，年龄相对年轻，自身血管条件良好，和CVC组比较其血管通路障碍率低(0.22 vs 1.13)，使用寿命长，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。但有些患者自身血管条件差，如本CVC组患者原发病多为糖尿病或高血压，且年龄大，动静脉管腔狭窄，无法行动静脉内瘘手术或动静脉内瘘闭塞，导致血透难于长期维持。对这部分患者行CVC是较好的选择。CVC的优点是手术操作不复杂，可提供多部位置管，插管后可立即使用，不需穿刺，减少病人痛苦，无动脉窃血，对血流动力学影响较小，肢体活动不受限制，其Kt/V值在1.2以上，尿素下降率＞70%，可达到充分透析。和AVF组比较，其Kt/V、尿素下降率无统计学差异，没有因导管再循环而降低透析效果。所以对于自身血管条件不良、不能做自体血管造瘘术和心功能不全不宜造瘘者或准备行肾移植以及预计患者寿命1～2年的病人，其血管通路可考虑CVC。但CVC不足之处是感染发生率仍较高。本组导管相关性感染发生率27.5%，高于庄凌18%的报道［3］，其主要原因本CVC组患者年龄大，基础病多为糖尿病肾病。CVC组患者中糖尿病肾病感染机会(7/11)明显高于非糖尿病肾病(4/11)，增加患者住院日和治疗费用，并且更容易发生危及生命的导管相关性菌血症，所以长期留置导管的患者在透析过程当中如果出现寒战、发热，应及时按导管相关性感染处理，立即采集静脉血和导管内血做血培养。根据文献报道［4］，导管相关性感染的病原菌以革兰氏阳性球菌为主，所以在等待药敏结果的同时经验性选用针对革兰氏阳性球菌为主的抗生素。此外，导管留置的时间也是导管相关性感染的主要影响因素之一。本文感染发生在导管留置2年以上的患者9例，导管留置2年以下仅2例，提示置管时间越久感染机会越大。导管相关性感染是导管失功的主要原因［5］，因此有效预防和控制感染是维护导管寿命及功能的重要条件。

AVF和CVC作为维持性透析患者的血管通路均可达到透析充分的效果，临床治疗当中需要根据患者的具体情况，优化选择适合的血管通路，以减少并发症，提高患者的生存及生活质量。

［1］ 叶朝阳.带涤纶套中央静脉留置导管的选择应用与并发症防治［J］.中国血液净化，2007，6(7):365 －368.

［2］ Navulur R，Regalado S.The KDOQI 2006 vascular access update and fistula first prograrh synopsis［J］.Semin Intervent Radiol，2009，26(2):122－124.

［3］ 庄 凌，陈连华，张丽琴.长期带涤纶环双腔导管在血液透析中的临床应用［J］.现代中西医结合杂志，2011，20(11):1334－1335.

［4］ 吴凌慧，廖益飞，张小如，等.血液透析患者深静脉长期留置合并导管感染分析［J］.现代实用医学，2009，21(8):842 －843.

［5］ Kieren A，Marr MD，Daniel J，et al.Catheter-related bacteremia and outcome of attempted catheter salvage in patients undergoing hemodialysis［J］.Annals of Internal Medicine，1997，127(4):275 － 280.

R 459.5

B

1673-6575(2012)05-0512-03

黎琦(1963～)，女，本科，副主任医师，研究方向:血液净化。

2012-05-09

2012-06-22)