腰-硬联合麻醉在老年患者经尿道前列腺气化电切术中的临床应用

纪卫华

(广西灵山县中医院，灵山县 535400)

腰-硬联合麻醉在老年患者经尿道前列腺气化电切术中的临床应用

纪卫华

(广西灵山县中医院，灵山县 535400)

目的探讨腰－硬联合麻醉在高龄经尿道前列腺电切术(TURP)患者中的效果。方法对160例老年需行TURP的患者分为治疗组80例，给予应用腰－硬联合麻醉(CSEA组)，对照组80例，应用硬膜外麻醉(EA组)。结果两组病人麻醉后收缩压(SBP)、舒张压(DBP)明显下降(P＜0.05)，但心率(HR)变化不明显。CSEA组的感觉阻滞起效时间及阻滞完善时间明显比EA组快，CSEA无痛率为100%，EA组无痛率为73.75%，CSEA组不必应用辅助用药，而EA组辅助用药22.5%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论腰－硬联合麻醉具有麻醉起效快、镇痛效果好等诸多优点，应用于老年前列腺电切手术是一种安全可靠，值得临床推广。

经尿道前列腺电切术;腰－硬联合麻醉;老年人

前列腺增生症(benign prostate hyperplasia，BPH)患者多为高龄，经尿道前列腺电切术(TURP)是治疗老年前列腺增生引起的排尿困难的微创手术，有很多优点。但因患者均为高龄患者，其心肺代偿功能多数低下，麻醉耐受性一般较差。此外，高龄对身体各器官产生不同程度的影响，使脏器储备功能低下、机体活力降低及易损性增加［1］。近年来随着腰麻－硬膜外联合麻醉(CSEA)的研究和推广，其已逐渐应用到TURP中。我院于2006年10月至2012年3月在老年患者中应用CSEA行TURP，麻醉效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年10月至2012年3月我院确诊为BPH的160例患者，年龄65～86岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ，其中伴高血压81例，糖尿病8例，冠心病患者22例，肺气肿26例。各并发症术前均已经过治疗，血糖、血压已控制在稳定范围内。术前无水、电解质或酸碱平衡紊乱。随机将患者分为治疗组80例，给予CSEA;对照组80例应用EA。两组患者年龄、体重、基础血压和心率、麻醉时间差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 麻醉方法 病人在手术前一般会用心脏监护仪(ECG)来检测心脏缩回压值、心脏扩张压值、心脏动脉压力平均值和心跳速度，最后接通静脉，并在30 min内注射(按照6 ml/kg的量)复方林格氏液，鼻部接入导管提供2～3 L/min的吸氧量。穿刺点给予选择L3－4或者 L2－3椎间隙，EA组患者给予实施常规连续硬膜外麻醉方式，向头端置管3.5～4.0 cm，最初注入1%利多卡因3 mL为实验量，观察3～5 min后若无全脊麻征象，立即给予测定平面后再注入0.5%罗哌卡因5 mL，再根据麻醉平面情况酌情注入5～10 mL。CSEA组行硬膜外穿刺成功后，给予置入针内腰麻针，见脑脊液回流通畅后，注入0.5%等比重罗哌卡因1.5 ～2.0 mL，10 ～15 s左右注完，退出腰麻针，向头端置入硬膜外导管3～5 cm。患者平卧后调节麻醉平面。10 min后麻醉平面不足者，硬膜外腔给予1%利多卡因3～4 mL。随之按情况注射0.5%罗哌卡因直到手术结束。手术时麻醉效果小或由于患者紧张过度则酌情按照0.025 ～0.035 mg/kg的 量 注 射 咪 唑 安 定 和 按 照1.1～1.8 mg/kg的量注射芬太尼。手术结束要追加硬膜外止痛。手术时不间断监视心跳(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、血液中的含氧量水平(SpO2)等。合并糖尿病者间隔30 min监测血糖一次。

1.3 麻醉效果评定 记录麻醉前、麻醉后10 min手术后BP、HR、SpO2。麻醉效果评定采用硬膜外模拟评分法(VAS):0为完全无痛，1～4轻度疼痛，5～10为重度疼痛。1.4 统计学方法 计量数据均以均数±标准差(±s)表示，采用两样本t检验或配对t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人在麻醉后SBP、DBP明显下降(P＜0.05)，但HR变化不明显。两组各有4例患者血压下降，经予以快速输液及小剂量麻黄素后血压恢复正常。两组各阶段SpO2差异无统计学意义，详见表1。

表1 两组患者HR、BP变化 (±s，n=80)

表1 两组患者HR、BP变化 (±s，n=80)

注:与麻醉前比较，*P ＜0.01;#P ＜0.05。

组别 时间 SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)治疗组 麻醉前140.0 ±8.4 93.4 ±5.5 62 ±8.7 96.4麻醉后 10 min 119.2 ±7.2*73.1 ±7.6#87.3 ±9.9 96.2手术后 131.1 ±7.3 82.3 ±7.2 65.1 ±9.3 95.7对照组 麻醉前 137.0±8.5 92.4±5.3 61±8.8 97.4麻醉后 10 min 123.2 ±7.2*72.7 ±7.6 89.3 ±9.9 96.5手术后132.1 ±7.3 83.3 ±7.1 66.6 ±9.4 96.5

2.2 CSEA组的感觉阻滞起效时间及阻滞完善时间明显比EA 组快，P ＜0.05，详见表2。

表2 两组患者阻滞效果比较

2.3 麻醉效果 CSEA组无痛率为100%，对照组无痛59例，占73.75%;治疗组不必应用辅助用药，而治疗组辅助用药18例，占22.5%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者麻醉效果、辅助用药比较 ［n(%)］

3 讨论

前列腺电切术相对于开腹手术干扰小，但BPH病人多数年龄大，并有心脑肺等重要脏器疾病，麻醉处理有一定的困难，尤其是高龄病人由于心肺储备功能明显下降，对手术和麻醉的耐受力差。因此，术前须充分准备，使其机体得到充分调节，促使其器官功能处于最佳状态，以减少术中及术后并发症的发生［2］。同时，麻醉选择应尽量简单，以减少对患者的生理干扰，但又需有效地抑制手术刺激引起的应激反应，维持麻醉期间的生理状态［3］。

以往多采用硬膜外阻滞和单纯腰麻，与全身麻醉相比，区域阻滞麻醉引起术后静脉血栓的风险小，同样也不容易掩盖TURP综合征与膀胱穿孔的症状与体征［4］。同时，硬膜外麻醉是一种不完善的麻醉方法，硬膜外局麻药用量个体差异较大，且具有潜在的麻醉风险。此外，局麻药用量大时会有全脊髓麻醉、广泛硬膜下阻滞等中毒的顾虑［5］。本组中由表3我们可以看出EA组起效慢，因局麻药扩散不均可能发生一定的阻滞不全，需要加大局麻药的剂量或者添加辅助的镇痛镇静药才能消除牵拉反应，满足手术需要。

CSEA是近几年来的一种新的麻醉方法，他不但有腰麻的迅速作用、完善肌松等特点，而且通过了硬膜外导管注入局麻药增加麻醉平面及延长麻醉时间［6］。若单纯行EA麻醉，常常用药量较大，并且容易发生阻滞不全的情况，故一般需要辅助较多的镇痛药物［7］。这种情况对呼吸循环或心肺功能的干扰极大，危险极大。CSEA麻醉可充分发挥硬膜外麻醉和腰麻的优点，扬长避短，同时麻醉药用量极少，作用效果较快并明显、肌松充分，并且可采用较细的25G穿刺针，从而大大降低了蛛网膜下腔阻滞麻醉后所致头痛等并发症，避免了EA方法生效时间长、有止疼漏洞、肌肉紧张、使用药量大的缺点，同时还免除了仅仅在腰部麻醉无法根据要求把麻醉的时间延长和添加神经阻止面，手术结束了无法再行脊椎止疼，致手术结束以后遗留严重的头部疼。

要成功进行CSEA需要关注几点问题:①手术前积极预防并发症的发生，充分调理及提高全身各器官功能状态;充分的术前准备，可以提高患者对麻醉及手术的耐受力;②手术进行中时，一定维护循环系统正常，必需预防低血压的出现。可于麻醉前30 min内静脉输入乳酸钠林格氏液500 mL，麻醉后以3～4 ml/(kg·h)速度继续输入乳酸钠林格氏液。本研究中两组各有4例患者引起血压下降，经予以快速输液及小剂量麻黄素后血压恢复正常。③高龄患者一般反应较迟钝，故尽量不用或少用镇静剂。④TURP常常出现高容量低钠水中毒，并诱发其他一系列的并发症，比如低血压、肺水肿、心律失常、心力衰竭等，故术中必须重点预防。⑤术中输注的胶体液要根据术中出血量、尿量等，同时给予输注晶体液维持。可先使血浆胶体渗透压相对升高，既增加扩容效果，利于血液稀释状态的维持，又延迟晶体液向组织间隙移动，减轻组织水肿。

综上所述，CSEA具有麻醉起效快、镇痛效果好等诸多优点，将其应用于老年前列腺电切手术安全可靠，值得临床推广。术前适当控制伴发疾病，术中严格控制麻醉平面加强围术期全面监测，是减少术中并发症至关重要的因素。

［1］ 陈慧艳，李秀凤.老年患者经尿道前列腺电切术的麻醉体会［J］.吉林医学，2011，32(2):313 －314.

［2］ 熊 熠，张衡胜，朱从武，等.高龄患者经尿道前列腺电切术的麻醉体会［J］.吉林医学，2011，32(13):2666 －2667.

［3］ 颜瑞龙.腰麻－硬膜外联合麻醉对经尿道前列腺电切术老年患者血流动力学的影响［J］.现代诊断与治疗，2011，22(3):141－142.

［4］ Morgan GE，Mikhail MS，Murray MJ著.岳 云，吴新民，罗爱伦，译.摩根临床麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:639.

［5］ 解翔彬，陈 霞.小剂量布比卡因腰硬联合麻醉在老年患者前列腺电切术中的应用［J］.微创医学，2011，6(2):113 －115.

［6］ 尹学军.体中部麻醉－硬脊膜外神经阻滞麻醉在婴幼儿中的临床使用［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，2002，18(5):275－276.

［7］ 陆卫生，张惠萍，和素芬，等.三种椎管内麻醉术在剖宫产中的对比观察［J］.中国冶金工业医学杂志，2007，24(5):565 －566.

R 697.32

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1673-6575(2012)05-0519-03

纪卫华(1964～)，女，大专，主治医师，研究方向:麻醉。

2012-05-06

2012-06-26)