圆形颅骨磨钻在高血压脑出血术中的应用

李 光 黄纯真 黄建荣 黄 毅 周志宇 韦成聪 蓝 欢 赵冠焱

(广西民族医院，南宁市 530001)

圆形颅骨磨钻在高血压脑出血术中的应用

李 光 黄纯真 黄建荣 黄 毅 周志宇 韦成聪 蓝 欢 赵冠焱

(广西民族医院，南宁市 530001)

目的探讨圆形颅骨磨钻在高血压脑出血术中的应用效果。方法采用自制圆形颅骨磨钻进行小骨瓣开颅术超早期清除高血压脑出血病例38例。其中壳核出血22例，颞叶出血7例，顶叶出血9例。结果完全清除血肿23例，残留少于10 mL 9例，残留10～20 mL 6例，死亡2例。根据APL分级:Ⅰ级11例，Ⅱ级9例，Ⅲ10例，Ⅳ3例，Ⅴ级2例，死亡3例。结论圆形颅骨磨钻开颅治疗高血压脑出血快捷、创伤小、手术效果好。

圆形磨钻;高血压脑出血;血肿清除

高血压脑出血病情较急重，进展迅速，及时有效地清除血肿，才能达到较好的治疗效果。我院自2011年3月至2011年12月，采用圆形颅骨磨钻开颅治疗超早期高血压脑出血38例，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组高血压脑出血患者38例，其中男21例、女17例，年龄43～76岁，平均61岁。38例均有高血压病史，发病7 h内行手术治疗，入院测血压250～150/140～90 mmHg;GCS评分9分以上12例，6～8分22例，6分以下4例。38例均有不同程度的偏瘫，出血部位于壳核22例，颞叶7例，顶叶9例，出血量25～80 mL，出血破入脑室者6例。

1.2 工具介绍 圆形颅骨磨钻是由骨科钻改良而成的，由枪把、一副12V充电电池、钻杆、圆形磨钻头四大部分组成(见图1、图2)，钻速为 800 转/min，有 5 cm、4.5 cm、4 cm、3.5 cm、3 cm、2 cm的6个直径不同的圆形磨钻头备用，一般取3～4 cm磨钻头行开颅清除血肿术即可。钻头前端有细小坚固的金刚砂镶附着，能锯开坚硬的颅骨(见图3)，熟练操作后很少伤及硬脑膜。

图1 环形磨钻头

图2 环形磨钻头与骨科电钻连接

图3 钻取圆形骨瓣

1.3 手术方法 采用在全麻气管导管插管下行圆形颅骨磨钻开颅手术，根据术前头颅CT影像对血肿严格定位，取头皮直切口。依血肿大小，取相应的磨钻头，常用取3～4 cm磨钻头行开颅术，切开头皮至钻开颅取出小圆形颅骨瓣，数分钟之内即可完成，真正钻开颅骨约2 min左右。星状剪开硬膜，于血肿距皮质最近处，避开功能区，于无血管区处用脑针穿刺证实后，再切开皮质造瘘达血肿腔。血肿位置较浅时可直视下清除血肿，血肿位置较深时用神经内镜辅助手术清除。术中吸血肿时，宜在血肿中央先吸，吸力不可过大，尽量避免电凝血肿腔壁，以免损伤周边神经组织，若动脉活动性出血可电凝止血;对粘连过紧的小血块多为原发性出血，可电凝，但不强求吸除。彻底清除血肿后，于血肿腔反复用生理盐水冲洗至清亮，留置引流管，缝合硬膜，把小圆形颅瓣复原固定;对血肿破入脑室者，可行脑室穿刺外引流;少量者，则每天行腰穿放血性脑脊液治疗至清亮。

2 结果

术后24 h内复查头颅CT，显示血肿完全清除者23例，残留少于10 mL者9例，残留10～20 mL 6例;有3例再出血，死亡3例。根据ADL分级标准:Ⅰ级完全恢复日常生活;Ⅱ级部分恢复或可独立生活;Ⅲ级需人帮助，扶持可走;Ⅳ级卧床，但保持意识;Ⅴ级为植物生存状态。38例中ADLⅠ级11例，Ⅱ级9例，Ⅲ级10例，Ⅳ级3例，Ⅴ级2例。3例患者术后合并肺部感染及多器官功能衰竭而死亡。

3 讨论

高血压脑出血的手术治疗有多种方法，目前常用的方法有骨瓣开颅手术、小骨窗开颅血肿清除术、颅骨钻孔外引流清除血肿术和神经内镜下血肿清除术等，各有利弊［1］。骨瓣开颅手术在直视下彻底清除血肿减压，止血较满意，如术前病情严重，脑水肿明显，还可以顺便去骨瓣减压。颅骨钻孔外引流术尽管血肿定位较以前有了很大提高，但仍存在一定的盲目性和出血的风险，而且病程长，血肿引流不彻底［2，3］。小骨窗开颅血肿清除术切口小，开颅时间短，术中出血少，脑组织的牵拉少，可最大限度减少对中枢神经组织及手术路径组织的创伤，最大限度地保护其功能［4］。神经内镜技术因其视管可到达病变部位，获得全景化视野，可对病变进行放大、辨认侧方和周围的神经血管结构，引导切除病变组织，有角度的内镜能显示出一些手术显微镜难以到达的桥小脑角和基底池部位［4］。

我们使用圆形颅骨磨钻开颅，其具有小骨窗开颅技术特点，再加上辅以神经内镜技术，对高血压脑出血病人进行手术治疗，使其优势互补，即小骨窗创伤小、可直接吸除血肿和神经内镜良好的照明、清晰的图像相结合，将神经内镜技术与常规的神经外科手术技术相结合［5］。我们认为这种技术具有如下优点:①缩减了手术开颅时间，从切开头皮到打开颅骨小圆形骨瓣数分钟即可，争取了手术抢救机会;②纠正了小骨窗开颅骨时残留颅骨缺损的后遗症，把颅骨损伤降低到小，且无颅骨孔残留，最大限度地保持了颅骨的完整性，无需颅骨修补;③在浅部的脑皮层，直视下清除血肿，视野好，脑组织损伤轻，血肿清除彻底，止血效果好;较深的用神经内镜，照明良好，亦可通过电视屏幕多方位观察血肿腔内状况，有利于发现责任血管，彻底止血;④与单纯内镜腔手术清除血肿相比，小骨窗通道、宽阔、视野大且操作灵活;在保证清除血肿时和止血的同时，还能进一步缩短手术时间［6］;⑤与大骨瓣开颅相比，对颅骨及脑组织损伤均较小，减少了神经功能缺失的发生。

圆形颅骨磨钻开颅在高血压脑出血手术中的应用亦有一定的局限性，表现在:①如在术前已有脑疝发生者，则不应使用或慎用，可选用大骨瓣开颅骨瓣减压术;②出血原因可能是脑血管畸形动脉病破裂的，因小圆形骨窗影响动脉瘤及载瘤动脉的充分暴露，不能满足手术中找出血动脉、引流静脉及切除时似血管团的需要，故不适合［7］;③对于小脑部血肿，由于后颅窝枕骨部斜坡大且空间小，不宜使用该开颅工具;④对于需要跨上矢状窦、横窦、窦汇等静脉窦处开颅的，为了避免损伤静脉窦，我们尚未试用。

总之，秉承对患者创伤小又能达到治疗目的的微创原则，我们认为在直切口加上圆形颅骨磨钻开颅形成小圆形骨窗，辅助直视下或内镜下清除脑内血肿，对头皮、颅骨损伤小，暴露好，手术时间短，血肿清除较彻底，止血可靠，又可最大程度地避免自发和继发脑损伤。该术式术后病程短，利于功能恢复，无颅骨缺损忧虑，值得临床医师借鉴。而圆形颅骨磨钻作为一种价格低廉耐用、结构简单、操作便捷的开颅工具，其在开颅术中亦有一定价值的。

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R 743.34

B

1673-6575(2012)05-0517-03

李光(1964～)，男，本科，副主任医师，研究方向:颅脑损伤、脑血管疾病、功能神经外科。

2012-03-15

2012-04-30)