超声引导下颈内静脉穿刺留置透析导管的应用

徐志坚 吴积新 蔡永林

(广西梧州市红十字会医院肾内科，梧州市 543002)

超声引导下颈内静脉穿刺留置透析导管的应用

徐志坚 吴积新 蔡永林

(广西梧州市红十字会医院肾内科，梧州市 543002)

目的探讨在B超实时定位引导下行颈内静脉穿刺留置透析导管的方法及效果。方法将80例终末期肾功能衰竭需要留置透析导管进行血液透析的患者随机分为两组，A组常规根据颈内静脉解剖特点经验性进行颈内静脉穿刺留置透析导管，B组采用B超实时定位引导下行颈内静脉穿刺留置透析导管。观察两组置管成功率、穿刺一次成功率以及穿刺点血肿、渗血的发生率，并比较两者之间的差异。结果A组一次穿刺置管成功50%，总成功率80%，术后穿刺点血肿、渗血的发生率20%。B组40例患者一次穿刺置管成功87.5%，总成功率100%，术后穿刺点血肿、渗血的发生率7.5%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论在B超实时定位引导下行颈内静脉穿刺留置透析导管，能明显提高置管的成功率，减少穿刺的次数及并发症。

超声引导;颈内静脉穿刺;留置透析导管;肾功能衰竭

终末期肾功能衰竭的患者行血液透析首先要建立血管通路。由于右侧颈内静脉较粗，且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管成功率高，不损伤胸膜，一般不会发生血、气胸［1］。由于其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近，不宜穿刺;下段位置较深，穿刺有一定难度;中段位置较表浅，操作视野暴露充分，可选此段穿刺［2］。通常采用右颈内静脉穿刺(中路)留置透析导管建立临时或紧急透析用的血管通路。笔者于2009年7月至2011年10月应用Seldinger技术［3］，对40例终末期肾功能衰竭需行血液透析的患者采用B超实时定位引导下行颈内静脉穿刺留置透析导管，并与同期常规根据颈内静脉解剖特点经验性进行颈内静脉穿刺留置透析导管的40例患者进行比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者80例，均为在我科住院确诊为终末期肾功能衰竭的患者，需要留置透析导管进行血液透析。男37例，女43例，年龄18～81岁，平均年龄48岁。随机分为2组，每组40例，A组常规根据颈内静脉解剖特点经验性进行颈内静脉穿刺留置透析导管，B组采用B超实时定位引导下行颈内静脉穿刺留置透析导管。

1.2 仪器及器械 仪器为日立ECCB-5500超声诊断仪，为扇扫探头并配有简易支架及穿刺导向器，频率为2～5 MHz，穿刺包为ABLE(艾贝尔)一次性使用无菌中心静脉导管包。准备好用环氧乙烷消毒的保鲜膜、橡皮筋、高温灭菌的B超耦合剂、保护袖套、ABLE(艾贝尔)11.5F弯头双腔血液透析导管(长度12 cm)、简易支架、穿刺导向器予以戊二醛浸泡消毒。

1.3 方法 穿刺前，B超室经紫外线照射灭菌，治疗室配备足够的医疗抢救设备和抗过敏药物(如肾上腺素、抗组胺药、皮质激素等)，并对每例患者常规查血常规，出、凝血时间，肝功能、生化，输血前5 项，测量 T、P、R、BP，了解患者对药物过敏史。患者入治疗室后，行心电监护。取头低脚高15°仰卧位，肩下垫一薄枕，头偏向左侧30°～40°，进针点位于胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头上缘构成三角形的顶点(中路)。A组常规根据颈内静脉解剖特点经验性进行颈内静脉穿刺留置透析导管，B组采用B超实时定位引导下行颈内静脉穿刺留置透析导管。首先用超声探头探测，清楚确认静脉与动脉位置及周围组织解剖结构，并了解颈内静脉直径及皮下距离，然后将颈内静脉的体表投影用龙胆紫加以标示。消毒穿刺区皮肤，铺盖灭菌孔巾。先于穿刺探头涂B超耦合剂，然后套上环氧乙烷灭菌的保鲜薄膜，并用橡皮筋扎紧，探头手柄套上保护袖套。安装经过消毒的B超探头支架、定位器，以无菌生理盐水作为耦合剂。仔细定位，使颈内静脉位于穿刺引导线上，并使探头与皮肤垂直，探头的体表投影与颈内静脉走行重叠。局部用利多卡因局麻后，穿刺针经过定位器槽沟，沿B超导引线进针，穿刺针与皮肤夹角约为30°。如穿刺时发现穿刺针不够长，穿刺针可退出定位器槽沟，于定位点继续穿刺进针，针管方向与探头方向保持一致。实时定位可观察到穿刺针进入颈内静脉，回抽出静脉血后沿穿刺针置入导丝。拔除穿刺针后扩皮，顺导丝置入导管，再次回抽出静脉血证实导管放入颈内静脉后以肝素钠封管，盖以无菌透明敷贴，操作结束。

1.4 观察项目 观察一次穿刺置管成功率、总成功率和穿刺点血肿、渗血的发生率。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0软件，计数资料用率表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组40例患者一次穿刺置管成功20例，穿刺成功32例，总成功率80%;8例失败，发生率20%，改行股静脉或锁骨下静脉穿刺留置透析导管;术后穿刺点血肿、渗血10例，占20%。B组40例患者一次性穿刺置管成功35例，穿刺成功40例，总成功率100%，术后穿刺点血肿、渗血3例，占7.5%。两组差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两种穿刺方法成功率、并发症的比较

3 讨论

颈内静脉在颈静脉孔处(在体表位于乳突与外耳门的中点处)续于乙状窦，初伴颈内动脉，沿颈总动脉外侧下行，在锁骨上小切迹处与锁骨下静脉汇合成头臂静脉［4］。其在解剖上位于颈动脉的外侧，且稍靠前;行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面。若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨缘的内侧缘，共同围成一个三角形;颈内静脉到达此三角形顶部时位置转浅，颈内动静脉距离较远，很少重叠，且右侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管容易成功。因此，取右颈内静脉穿刺(中路)，不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。本组80例中，除A组8例患者在穿刺时因损伤迷走神经、局部血肿及少量纵隔血肿出现颈、肩背部剧痛、麻木，穿刺失败改行股静脉穿刺置管外，其余患者的并发症均为局部血肿、渗血，未出现气胸、血气胸、空气栓塞、心脏穿孔等并发症。

终末期肾功能衰竭患者血小板黏附功能和聚集功能障碍，部分患者凝血因子减少，严重贫血引起血黏度显著下降，故大部分患者存在出血体质［3］。颈内静脉穿刺留置的双腔透析导管管径较一般深静脉导管要大很多，在穿刺后需要扩皮后置管，而且终末期肾衰患者多数血容量高，中心静脉压较高。如果操作不熟练、经验不足，反复穿刺，很容易出现各种并发症，尤其容易穿刺点血肿、渗血，这给颈内静脉置管增加了技术要求。

传统的方法以体表解剖标志来选择合适的进针点进行盲探，在实际操作中发现一次穿刺成功率不高，部分病人多次变换穿刺角度、方向以及调整进针部位，穿刺仍然失败。其原因考虑为个体血管变异较大，有报道左侧颈内静脉的变异为16%，右侧为18%［5］。而且颈内静脉走行及与颈内动脉毗邻关系一定程度受患者体位的影响，如B超引导穿刺时发现部分病人头部过分左偏时颈内动静脉可以出现重叠。亦有部分肥胖、颈短、重度水肿的患者体表标志不清晰，颈内动脉搏动不明显，定位困难，颈内静脉周围组织较松弛。如果出现血肿，或既往曾反复行颈内静脉压穿刺，局部已有血管狭窄变异，颈内动静脉解剖关系发生变化，穿刺难度更大。故盲探反复穿刺易造成一系列并发症，严重可能发生空气栓塞而致死［6］。颈内静脉穿刺误穿颈总动脉，压迫止血不当，重复穿刺引起血管壁多处创伤或血管壁穿透，均可出现局部血肿、出血，可造成巨大的血肿，压迫气管导致窒息甚至死亡［7］。

在超声引导下穿刺，辨认体表的解剖标志并不十分重要，在穿刺前进行初步的超声扫描即可清楚确认静脉与动脉位置及周围组织解剖结构，证实目标静脉的走行，并用龙胆紫标注于体表，变为“可视”血管，避免了操作的主观盲目性。本研究中，A组术后穿刺点血肿、渗血的发生率明显增高，与穿刺时定位不准，反复穿刺有关。一般穿刺时采用边进针边回抽注射器的方法进行，容易将颈内静脉压塌陷，此时即使穿刺针已穿进颈内静脉也不一定有回血，部分穿刺时在退针时方可回抽到血液，此时针尖已经穿透颈内静脉前后壁，易于发生血肿。而在B超实时定位引导下行颈内静脉穿刺留置透析导管时，可实时观测到进针方向、深度以及血管的位置，给穿刺操作者很大的信心，较好地减少了穿刺、探测对血管的损伤，大大地减少了术后的并发症。

颈内静脉压较低，特别是在血容量不足时，B超定位时超声探头稍微用力压迫便会使颈内静脉压变细，甚至闭塞，造成穿刺困难，在穿刺进针过程如果探头移位会导致穿刺针偏离引导线。穿刺操作者需要与B超室医生密切配合，在穿刺过程保持B超探头相对固定，并仔细观察定位、细心操作，这样才能观察到针尖进入的位置，顺利完成穿刺。

终末期肾功能衰竭的患者，具有明显出血体质，如果穿刺不顺利，很容易出现各种并发症，增加患者的痛苦，使患者对血液透析有恐惧感。本研究中，B组患者一次性穿刺成功、总成功率均较A组高，而穿刺点血肿、渗血的发生率明显较A组低(P＜0.05)，差异有统计学意义。在超声实时引导下进行穿刺置管为医务工作者有效避免风险提供了良好设备及技术支持，能有效地提高穿刺成功率，最大程度减少穿刺并发症，特别适用于有明显出血倾向的高危患者、肥胖、体表标志不清晰及常规经验性颈内静脉压穿刺失败的患者。本方法利用普通超声探头及简易定位支架即能很好地完成穿刺操作，定位准确，无需价格昂贵的专用穿刺探头，适合于基层医院推广使用。

［1］ 黎磊石，季大玺.连续性血液净化［M］.南京:东南大学出版社，2004:68.

［2］ 王晓云，潘泊群，戴翼斌.颈根部局部解剖标本制作的一项技术改进［J］.局解手术学杂志，2001，10(4):420.

［3］ 王质刚.血液净化学［M］.北京:科学技术出版社，2003:111.

［4］ 胡小琴.心血管麻醉及体外循环［M］.北京:人民卫生出版社，1997:111－112.

［5］ 中朝阳.血液透析血管通路的理论与实践［M］.上海:复旦大学出版社，2001:10.

［6］ 余际盛.经皮锁骨下静脉插管时空气栓塞致死1例报道［J］.中华麻醉学杂志，1993，3(4):212.

［7］ 符 晓，朱笑萍，吴 鸿，等.中心静脉留置导管在血液透析中的应用［J］.中国血液净化，2009，8(6):311.

R 459.5

B

1673-6575(2012)05-0510-03

徐志坚(1969～)，男，本科，主治医师，研究方向:肾内科、肾脏病。

2012-05-03

2012-06-30)