内镜黏膜下剥离术治疗早期食管癌及癌前病变

李 岩，徐宏伟，陆喜荣，许邹华，徐进康

南京中医药大学附属昆山市中医医院消化内科，江苏昆山 215300

内镜黏膜下剥离术治疗早期食管癌及癌前病变

李 岩，徐宏伟，陆喜荣，许邹华，徐进康

南京中医药大学附属昆山市中医医院消化内科，江苏昆山 215300

目的分析探讨胃镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)在诊治早期食管癌和癌前病变中的临床应用价值。方法回顾分析胃镜下行ESD治疗的18例患者的临床资料。结果17例一次性完全切除，ESD剥离病变成功率94.44%(17/18);所有剥离病变全部得到病理确诊，基底和切缘未见病变累及;ESD手术时间(自黏膜下注射至完整剥离病变)35～150 min，平均65 min;术后未发生出血、穿孔等并发症;术后随访3～24个月(平均14个月)，创面完全愈合，无1例病变残留和复发;术前病理与术后病理对照相符者13例，占72.22%。结论ESD操作安全，创伤少，恢复快，在早期食管癌和癌前病变的诊疗中值得推广。

内镜黏膜下剥离术;早期食管癌;癌前病变

目前，随着胃镜检查的广泛应用和胃镜下染色、NBI、超声内镜技术的开展，食管病变的内镜诊治水平有了显著提高，早期食管癌及癌前病变的检出率逐年提高。胃镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗食管表浅平坦病变，在国内也逐步推广，近来笔者对18例早期食管癌和癌前病变进行ESD诊断与治疗，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 所选病例均为2010年1月－2011年6月在昆山市中医院住院患者，共18例，男9例，女9例;年龄45～71岁，中位年龄58.64岁。其中术前病理诊断为早期食管癌2例、高级别上皮内瘤变7例、低级别上皮内瘤变9例。所有病例于术前签署知情同意书，告知可能获得的益处和风险。病例选择须符合下列要求:对于胃镜发现的食管表浅平坦病变活检证实为鳞癌或上皮内瘤变者分别进行Lugol液染色、NBI、放大内镜和EUS检查，确定病变范围和深度。对病变黏膜下注射后抬举良好、深度未超越黏膜下层者进行治疗。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用Olympus 260电子胃镜，注射针，热活检钳，针形切开刀、IT刀、钩刀，金属止血夹，高频电切装置和氩离子凝固器。ESD治疗过程中胃镜头端附加透明帽。

1.2.2 操作方法 使用Olympus 260电子胃镜直视和NBI发现病灶，后用2%碘溶液染色，碘染色后病变黏膜呈淡染区或不着色区，确定病变范围后，行ESD术(见图1)。将活检组织及切除组织完整包埋切片检查，经2位资深病理专家会诊，确定肿瘤的组织学类型，判断是否为完全切除，注意观察底部和切缘是否有 肿瘤组织。患者禁食、补液、抑酸、止血、黏膜保护等。

图1 ESD操作步骤 1.发现病变;2.Lugol液染色;3.电凝标记切除范围;4.黏膜下注射，切开病变周围正常黏膜;5.沿黏膜下层剥离病变;6.术后创面;7.剥离标本，送病理Fig 1 Steps of ESD 1.Found lesions;2.Lugol’s staining;3.Mark resection range;4.Submucosal injection，cut normal mucosa surrounding the lseuions;5.Dissect the pathological tissues along the submucosa;6.Postoperative surface of dissection;7.Sent the dissected samples for pathological analysis

2 结果

2.1 切除病灶一般情况 切除病灶18个，病灶0.5 cm ×0.5 cm ～3.5 cm ×4.0 cm，一次完全切除 17 例，ESD剥离病变成功率94.44%(17/18)。ESD手术时间(自黏膜下注射至完整剥离病变)35～150 min，平均65 min。1例无法完成剥离，后转外科手术治疗。

2.2 术中、术后并发症 ESD治疗中创面均有少量出血，平均出血量约40 mL，均经电凝、氩离子凝固成功止血，未接受输血治疗。所有病例未出现术后出血(呕血或黑便)。ESD出血发生率0。所有病变剥离后未出现皮下气肿，胸部X线未见纵隔气肿和气胸。ESD穿孔发生率0。

2.3 住院时间及随访 18例食管ESD病例术后平均住院时间4.5 d(3～6 d)。全部病例内镜随访3～24个月(平均14个月)，病例均未见复发。

2.4 术前病理与术后病理对照 术前病理与术后病理对照相符者13例(72.22%，13/18)，不相符者5例(27.78%，5/18)(见表1)。

表1 术前病理与术后病理结果比较Tab 1 Pathology comparison between preoperation and postoperation

3 讨论

随着内镜技术的发展，染色、NBI、放大内镜及EUS为食管病变的早期诊断提供了多种方法，大大提高了早期食管病变的检出率。内镜下食管黏膜碘染色操作简便，其染色原理是正常的鳞状上皮细胞内含大量的糖原，遇碘后呈棕色，而异常的鳞状上皮细胞内由于糖原含量减少或消失，遇碘后淡染或不染。此法在国内外已广泛开展，有助于发现早期食管癌［1-2］。窄带成像技术(narrow band imaging，NBI)是通过光学过滤而无需色素内镜、达到增强黏膜对比度的新技术，可用来观察黏膜形态及血管结构。由于血液对蓝光的吸收较强，且早期食管癌伴有上皮内毛细血管扩张和增生，故NBI以褐色强调早期病变的形态结构，与周围正常黏膜形成鲜明的对比，从而容易发现早期的表浅癌，结合放大内镜能够初步进行早期病变的组织学判断，对病变进行靶向活检具有指导意义和临床实用价值。虽然通过内镜下碘染色、NBI、放大内镜可以发现早期食管癌，但是对于病变浸润深度的精确判定仍是较为困难的，而联合应用超声内镜在判定病变浸润深度及淋巴结转移的情况有明显的优势，弥补了上述的不足，为客观制定治疗策略提供了可靠的依据。对于早期食管癌，超声内镜检查的意义在于精确区分癌灶浸润的深度及周围淋巴结浸润的情况，临床研究证明［3］:超声内镜对于判断食管癌及癌前病变的浸润深度、病变范围及淋巴结转移准确率较高，利于TNM分期和选择治疗方式。笔者运用染色、NBI、放大内镜及EUS，近一年半发现18例早期食管癌及癌前病变，并运用ESD治疗，取得较好疗效。

目前，食管癌以外科治疗为主，手术创伤大，难免发生并发症和后遗症，影响患者的术后生活质量，ESD能大大避免这些缺点，ESD将是21世纪治疗早期食管癌和癌前病变的主要手段和方向。

胃镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是治疗消化道早期肿瘤及癌前病变的有效的、安全的、创伤少的一种方法，在临床上得到了较好的推广［4］。1996年日本学者首创使用ESD治疗，1998年Hosokawa等［5］首次报道了ESD术。ESD的主要适用范围为:① 巨大平坦息肉，一般直径＞2 cm;② 早期消化道肿瘤，包括原位癌，上皮内瘤变及黏膜内癌;③黏膜下肿瘤，主要为来源于黏膜肌层或黏膜下层的肿瘤;④EMR术后复发。ESD的严重并发症少见，多可用内镜方法处理，食管ESD治疗的并发症主要为纵隔气肿、出血、食管狭窄和穿孔，本观察中，未有明显的并发症，表明ESD治疗早期食管癌及癌前病变是安全的。

临床实践表明，与EMR相比，通过单钳道胃镜进行的ESD术能实现较大病变的一次性大块剥离，剥离的病变能提供完整的病理诊断资料，能实现病变更高的切除率和较低的复发率［6］。18个病例中，术前病理与术后病理相符者13例(72.22%，13/18)，不相符者5例(27.78%，5/18)。1例鳞癌术前病理未检出，术前诊断为高级别上皮内瘤变;2例高级别上皮内瘤变术前病理未检出，术前都诊断为低级别上皮内瘤变;另外，术前9例诊断为低级别上皮内瘤变，其中6例相符，3例不符合，2例术后诊断为高级别上皮内瘤变，1例诊断为鳞状上皮增生。可见对于食管早期癌及癌前病变，术前活检病理诊断等级偏低，ESD作为诊断也有重要意义。

ESD在早期食管癌和癌前病变的诊断和治疗中，是目前效果较好的一种方法，但对判定早期食管癌病变浸润深度及淋巴结转移不够理想，很大程度上影响对于黏膜切除适应症的掌握，且对多发病变及大面积病变的治疗仍需进一步探讨。

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Endoscopic submucosal dissection for early esophageal carcinomas and precancerous lesions

LI Yan ，XU Hengwei，LU Xirong，XU Zouhua，XU Jinkang
Department of Gastroenterology，Kunshan Hospital of Traditional Chinese Medicine Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Kunshan 215300，China

ObjectiveTo assess the clinical application value of endoscopic submucosal dissection(ESD)for early esophageal carcinomas and precancerous lesions.MethodsRetrospective analysis gastroscope downside ESD treatment of 18 patients’clinical data.Results17 cases one-time complete excision，ESD stripping lesions rate was 94.44%(17/18).All stripping get pathological lesions diagnosis，the basal and the cut edge were not involved;ESD operation time were from 35 to 150 min，average of 65 min.No postoperative complications such as hemorrhage perforation.Follow-up of 3 ～24 months(mean，14 months)，the wound healed fully，without residual lesions and recurrence.Preoperative and postoperative pathology is accord in 13 patients(72.22%).ConclusionESD is safe，has less trauma，recover quickly，which worth promoting in the diagnosis and treatment of early esophageal cancer and precancerous lesions.

Endoscopic submucosal dissection;Early esophageal;Precancerous lesions

R735.1

A

1006－5709(2012)11－1051－03

2012-05-27

10.3969/j.issn.1006-5709.2012.11.018

李岩，硕士，副主任医师。E-mail:liyan998110@sohu.com

徐进康，博士，主任医师，硕士生导师，研究方向:消化内科的中西医结合。E-mail:bachdongl@yahoo.com