窄带成像放大内镜在消化道早癌及癌前病变中的应用

黄 锦，卢忠生

1.中国人民解放军第153医院消化科，河南郑州 450000;2.中国人民解放军总医院消化科

窄带成像放大内镜在消化道早癌及癌前病变中的应用

黄 锦1，卢忠生2

1.中国人民解放军第153医院消化科，河南郑州 450000;2.中国人民解放军总医院消化科

窄带成像内镜(NBI)和放大内镜结合可以更加清晰的观察消化道黏膜表面的微细结构及微血管形态，逐步成为临床诊断的有利工具。本文就NBI放大内镜在食管、胃和结直肠早期癌及癌前病变的应用作一综述。

放大内镜;窄带成像内镜;消化道早癌;癌前病变

随着内镜技术的发展和进步，涌现出高清电子内镜、放大内镜、色素内镜、窄带成像内镜(narrow-band imaging，NBI)、自体荧光内镜(autofluorescence imaging，AFI)及共聚焦激光显微内镜(confocal laser endomicroscopy，CLE)等新型的内镜技术，显著提高了消化道疾病的检出率。

放大内镜，即内镜下对消化道黏膜进行放大观察，随着放大倍数、机械性能及图像清晰度等方面的不断改善，内镜下对消化道黏膜表面的微细结构及微血管形态的观察更加有利。NBI是一种利用窄波光的成像技术，采用了符合黏膜组织及血色素光谱特性的窄波光，能够强调血管和黏膜表面的细微变化。由于消化道黏膜毛细血管内的血色素拥有很强的吸收窄波光的能力，通过血色素的强吸收和黏膜表面的强反射形成的鲜明对比，血管形态和黏膜构造被清晰的展现出来。NBI技术与放大内镜的结合，互为补充，相得益彰，越来越受内镜医生的青睐，并逐步成为临床诊断的有利工具。

1 食管疾病

1.1 早期食管鳞癌 食管黏膜表面由复层鳞状上皮覆盖，应用放大内镜可以清晰的观察到上皮乳头内毛细血管(intra-papillary capillary loop，IPCL)的形态。IPCL的形态变化对诊断早期食管癌及其浸润深度具有重要意义。早期食管癌可出现IPCL的扩张、扭曲、管径粗细不均及不规则形态改变等4种改变［1］。Inoue等［2］根据放大内镜下 IPCL的不同表现，将 IPCL分为5型(见图1):Ⅰ型，正常IPCL，IPCL形态规则、分布均匀，见于正常食管;Ⅱ型，IPCL延长，见于食管炎;Ⅲ型，IPCL出现轻微变化，但碘染色拒染，见于食管低级别上皮内瘤变;Ⅳ型，IPCL出现扩张、扭曲、管径粗细不均及不规则形态改变中的2～3种改变，主要见于食管高级别上皮内瘤变。V-1型，出现扩张、扭曲、管径粗细不均及不规则形态改变中的所有4种变化，主要见于食管鳞癌。V-2型，出现V-1型IPCL的延长;V-3型，IPCL高度破坏;V-N型，出现新生肿瘤血管。NBI放大内镜不仅可以清晰的观察IPCL形态，而且结合上皮茶色改变进行食管早期鳞癌或癌前病变进行鉴别。

1.2 Barrett食管及早期食管腺癌 早在2002年，Endo等［3］结合亚甲蓝染色，将放大内镜下所观察到的Barrett食管(BE)黏膜表面腺管开口形态分为五型，pit-1型腺管开口为大小形状相对均一的小圆凹;pit-2型为长直线;pit-3型显示为长卵圆形;pit-4型腺管开口特点为管状，包含扭曲、分支及脑回样结构;pit-5型为绒毛状(见图 2)。Anagnostopoulos等［4］把 NBI放大内镜下黏膜表面形态分成规则、不规则和缺乏微结构3种，把微血管形态分为规则和不规则两种。规则的黏膜微结构、或缺乏黏膜微结构但具有规则的微血管结构对识别BE特殊类型肠上皮化生的敏感度、特异度分别为100%和78.8%，不规则的黏膜微结构和微血管结构对诊断高度异型增生的敏感度和特异度分别为90%和100%。Singh等［5］通过研究109例 BE患者，把NBI内镜下黏膜形态分为4型:A型，圆形小凹和规则的微血管;B型，绒毛状或嵴状小凹和规则的微血管;C型，缺乏小凹和规则的微血管;D型，扭曲变形的小凹和不规则的微血管。对比病理组织学诊断，没有肠化生的柱状黏膜主要表现为A型，特殊类型肠上皮化生主要表现为B、C型，高级别上皮内瘤变多表现为D型。

2 胃部疾病

Yao等［6］的研究认为分化型早期胃癌放大内镜下的一个特征性的表现是，癌旁正常黏膜处可见规则分布的上皮下微血管网，而癌变处上皮下规则排列的微血管和集合静脉消失，非癌变区和癌变区因血管发育和分布的不同出现明显的分界线。未分化型胃癌病变区微血管密度减少，或者没有明显的微血管分布。NBI和放大内镜的结合可以使黏膜表面的微观形态更加清晰，更有利于发现和诊断早期胃癌。一个多中心前瞻性随机对照研究显示［7］，NBI放大内镜诊断胃小的凹陷性病变的准确率、敏感度和特异度分别是96.6%、95.0% 和 96.8% ，NBI放大内镜鉴别诊断肿瘤和非肿瘤病变的价值，明显优于普通白光内镜，而且可以明显减少活检率。Nonaka等［8］分析了93个胃的病变，主要是平坦隆起性病变，根据NBI放大内镜下黏膜微血管形态和微腺体结构分为五型，Ⅰ型:清晰的黏膜微腺体结构和不清晰的微血管图像;Ⅱ型:清晰的微腺体结构和清晰的微血管结构;Ⅲ型:清晰的黏膜微腺体结构和异常的微血管结构;Ⅳ型:轻度模糊的微腺体结构和异常的微血管结构;Ⅴ型:显著异常的微腺体结构和异常的微血管结构。同时指出，根据此分型内镜下鉴别胃腺瘤和高分化癌是可行的。

3 结肠疾病

放大肠镜可以对结直肠病变表面腺管结构进行观察，借助色素的染色作用，分析腺管开口情况。上世纪90年代Kudo等［9-11］明确了放大内镜下大肠黏膜腺管开口的5个分型(见图3):Ⅰ型为圆形，常见于正常黏膜;Ⅱ型为星芒状或乳头状开口，较正常腺管开口变大，常见于增生性病变;Ⅲ型分为L型和S型两个亚型，前者腺管开口呈管状或类圆形，较正常腺管开口大，常见于腺瘤，多为隆起性病变;后者腺管开口呈管状或类圆形，较正常腺管开口小，常见于腺瘤或早期结肠癌。Ⅳ型腺管开口呈分支状、脑回状或沟回状，常见于绒毛状腺瘤;Ⅴ型分为Ⅰ型和N型两个亚型，前者腺管开口排列不规则，大小不均，常见于早期结肠癌;后者腺管开口消失或无结构，多为浸润癌。NBI技术与放大内镜的结合，不仅可以清晰的观察腺管开口情况，更能够进行微血管分型，在鉴别结直肠腺瘤和非腺瘤以及腺瘤和癌的诊断中很有帮助，而且一键切换的电子染色在肠镜操作中显得更加便利。目前，日本的研究者对NBI放大内镜有更加深入的研究，并提出了多种NBI放大内镜对结直肠肿瘤的诊断分类。

图3 放大内镜下大肠黏膜腺管开口分型Fig 3 Classification of pit patterns of colorectal lesions

3.1 Sano分型 Sano分型将病变表面微血管结构表现分为Ⅰ、Ⅱ、ⅢA和ⅢB 4型［12］。Ⅰ型表现为内镜下不可辨认的网状毛细血管，常见于增生性息肉;Ⅱ型特征为清晰的网状毛细血管包绕着黏膜腺体，常见于腺瘤;Ⅲ型常见于腺癌，特点是网状毛细血管出现盲端、分支和不规则的减少。Ⅲ型分为两个亚型，ⅢA型为不均匀的微血管密度增高，ⅢB型表现为部分区域接近无血管或微血管密度疏松，常见于黏膜下层浸润癌［13］(见图 4)。

图4 Sano分型Fig 4 Sano classification

3.2 Hiroshima分型 Hiroshima分型包括 A、B、C1、C2和C3 5型，既包括病变黏膜的表面分型又包括微血管分型，表面分型和腺管开口分型类似，鉴定黏膜表面的白色部分［14］。A型特点是模糊或不可辨认的微血管，常见于增生性息肉。B型常见于腺瘤，特征为清晰的或规律的表面形态，围绕腺管开口的微血管密度增加或规律的网状血管结构。C1型常见于黏膜内癌和表浅的SM浸润癌，表现为不规律的表面形态，环绕腺管开口微血管密度增加，血管管径及分布均一。C2型表现为不规律的表面形态，比C1型更高的血管密度和不均一的血管管径及分布。C2型可见于黏膜内癌和SM浸润癌，大约60%的C2型见于深层SM浸润癌［15］。C3型表现为不清晰的表面结构，无微血管结构或者分散的微血管碎片。C3型常见于深层SM浸润癌［16］(见图 5)。

图5 Hiroshima分型Fig 5 Hiroshima classification

3.3 Showa分型 Showa分型将结直肠微血管结构表现分为Ⅵ型:正常、模糊、网状、密集、不规则和稀疏［17］。模糊型表现为环绕腺体的微血管结构难以辨认，常见于增生性息肉。网状型表现为环绕腺体规律的网状血管结构，常见于管状腺瘤和管状腺瘤合并黏膜内癌。密集型表现为增粗和密度增高的微血管环绕腺体，可见于绒毛状/管状绒毛状腺瘤和黏膜内癌，尤其是管状绒毛状腺瘤。不规则型表现为不规则的微血管管径增粗、高度扭曲和微血管网中断。稀疏型表现为由于微血管的高度破坏而散乱的微血管碎片及无血管区域。不规则型和稀疏型常见于深层SM浸润癌。

3.4 Jikei分型 Jikei分型是由来自于东京慈惠会医科大学的研究者，根据微血管管径的增粗程度和部分腺管开口表现，分为 1、2、3V、3I和 4 共 5 型［18］。1 型特征为不可辨认的微血管结构;2型特征为微血管管径轻度增粗;3型特征为微血管管径显著增粗，分为3V型3I型两个亚型;3V型为规律的微血管结构和绒毛状的腺管开口，3I型为不规律的微血管结构而没有观察到腺管开口;4型特征是稀疏的微血管结构。

3.5 NICE分型 NICE分型的建立是来自一个包括日本、美国、法国和英国内镜专家在内的国际组织共同研究组织(Colon Tumor NBI Interest Group-CTNIG)，该分型以结直肠癌的3种NBI特征:颜色、血管和表面结构为依据，分为3种类型［19-20］(见表1)。

表1 Nice分型Tab 1 Nice Classification System

目前，没有关于这些分类在鉴别结直肠良恶性病变以及判断早期结直肠癌浸润深度准确性中的对比研究，我们也很难客观的评判各种分类的优劣。其实不仅仅是结直肠病变，在上消化道尤其是胃的应用中，也存在类似的情况。因此，统一NBI放大内镜的分型的是十分有意义的，更有利于 NBI放大内镜的推广应用。

综上所述，NBI放大内镜对消化道早癌及癌前病变的诊断优势是显而易见的，操作简便，耗时少，其通过观察微血管形态及黏膜表面形态微观观察可有效鉴别肿瘤性与非肿瘤性病变并能评估病变浸润深度，对病变诊断、预后判断、治疗方案选择等均有重要意义。随着NBI放大内镜的临床分型的统一以及专项培训的开展，进一步普及和推广NBI放大内镜的临床应用和规范化操作，使更多的患者从中受益。

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Application of magnifying narrow-band imaging endoscopy for diagnosis of early stage gastrointestinal cancers and precancerous lesions

HUANG Jin1，LU Zhongsheng2
1.Department of Gastroenterology and Hepatology，Chinese PLA 153 Hospital，Zhengzhou 450000;2.Department of Gastroenterology and Hepatology，Chinese PLA General Hospital，China

Combining the narrow-band imaging(NBI)system and magnifying endoscopy brings a clear visualization of microsurface structure and microvascular architecture of the superficial mucosa，which may be useful for precise endoscopic diagnosis.A series of studies about the usefulness of magnifying with NBI endoscopy for the diagnosis of esophagus，gastric and colonic early stage cancers and precancerous lesions were reviewed.

Magnifying endoscope;Narrow-band imaging endoscopy;Early stage gastrointestinal cancer;Precancerous lesions

R57

A

1006－5709(2012)11－0981－05

2012-04-11

10.3969/j.issn.1006-5709.2012.11.001

卢忠生，E-mail:lzs_pla301@yahoo.com.cn