声带显微微瓣手术后发声功能恢复和嗓音训练时间的初步探讨*

洪拥军 徐新林林生智庄佩耘

声带息肉是发生于声带固有层浅层的常见良性增生性病变，其治疗主要以手术切除为主。声带显微微瓣手术是在声带黏膜下切除病变后将黏膜微瓣复位[1～4]，故在切除声带息肉的同时，可尽可能多的保留声带黏膜层，而声带的黏膜层是维持发声功能的重要部分。

内侧黏膜微瓣技术作为外侧黏膜技术的改良，防止黏膜等组织的过度切除，可使患者更快恢复正常发声功能[5]。Keiko等[6]认为声带手术后禁声有助于黏膜的恢复和防止声带疤痕形成，但声休的时间及声休的类型在临床上还没有确切标准。本研究通过计算机辅助下的嗓音声学分析和频闪喉镜检查，观察显微微瓣声带息肉切除术后患者嗓音声学的变化以及声带形态的改变情况，借以评估这类患者术后嗓音功能恢复情况，为术后休声及进行合理的嗓音功能训练提供依据。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2010年10月～2011年10月在厦门大学附属中山医院耳鼻咽喉科确诊并行显微黏膜微瓣声带息肉切除术的48例声带息肉患者为研究对象，男10例，女38例，年龄19～52岁，平均35岁；病程2月到1年，平均6±2.96月。息肉均为宽蒂，直径约3～4 mm大小，其中2例息肉较大，选择了外侧黏膜微瓣技术，余均采用内侧黏膜微瓣技术。均在全麻支撑喉镜下完成手术，全部病例均于术前、术后3、4及5天行嗓音声学分析及频闪喉镜检查。

1.2嗓音声学分析及频闪喉镜检查 嗓音声学分析：运用Kay PENTAX-Multi-Speech 软件中的Multi Dimensional Voice Program(MDVP) Model5105系统行嗓音声学分析。患者于屏蔽室内，采取站位，麦克风与水平线成15度角，口距话筒15 cm左右，平稳发/a/音3次，每次持续5～10秒，采样频率44.1 kHz，从声样中提取平稳段(3.0秒)，分析基频(F0)，基频微扰(jitter)， 振幅微扰(shimmer),噪谐比(NHR)等值。

频闪喉镜检查：采用Kay PENTAX型号为RLS 9100B的频闪喉镜，用KDS/DSM Models 9200C and 7245C P6TD BIOS Settings系统观察患者声带，用频闪喉镜评估表格[7](stroboscopy evaluation rating form, SERF)评估患者术前和术后的声带形态、声带黏膜波特点和声带无振动部位，声带黏膜波和声带无振动部位用半定量方法采集数据，即检查时观察声带黏膜波所能达到的范围与正常黏膜波的比例，以0、20%、40%、60%、80%或100%表示；每侧声带振动部位被分为20等分，每一等分以5%来表示声带无振动部分的比例。

1.3统计学方法 运用Excel对术前与术后检测结果行自身配对t检验。

2 结果

2.1嗓音声学分析结果 与术前相比，术后3天jitter、shimmer、NHR值均较术前下降，但差异均无统计学意义(P>0.05)，而手术后4天及5天时，jitter、shimmer、NHR值均较术前降低，差异有统计学意义(均P<0.05)；F0值术前与术后相比差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 15例声带息肉患者术前及术后嗓音声学观察结果

注：*与术前比较，P<0.05

2.2频闪喉镜检查结果 所有患者术后与术前相比，发声时声门闭合改善，术后3天部分患者声带尚有明显的充血及轻度水肿，部分患者声带表面水肿严重，而充血不严重，术后4天的患者声带充血、水肿开始消退,术后5天的患者声带充血、水肿消退明显。患侧声带黏膜波和声带振动减弱部位在术后3、4和5天均逐渐有明显改善，和术前相比，差异有统计学意义(P<0.001)(表2)。

表2 声带息肉患者术前及术后频闪喉镜观察结果

3 讨论

嗓音显微外科手术包括显微切除、外侧黏膜微瓣和内侧黏膜微瓣技术[1]，由于手术方式的不同，伤口愈合时间也不同；此外，息肉基底的大小、水肿的程度、病程的长短等因素也决定声带手术后患者恢复的程度及时间，故很难以统一时间段的嗓音声学分析结果判断其发声功能恢复程度及时间[8]。喉显微外科显微器械的使用减少了声带粘膜的损伤，可更精细切除病变部位，避免损伤声韧带，更多的保留声带粘膜，减少术后声带疤痕的形成[5]。

在本研究显示，患者术后3天的嗓音声学分析结果与术前相比差异无统计学意义，与术后声带充血、水肿有关；而手术后4、5天的嗓音声学指标与术前相比振幅微扰、频率微扰、噪谐比均明显下降，说明手术伤口开始恢复，嗓音功能开始好转。

虽然半定量的测量声带黏膜波具有一定的主观性，但仍是目前频闪喉镜检查声带病变较为公认的评估参数[9]。从文中频闪喉镜检查结果看，术后3天部分患者声带有充血，部分患者声带水肿，到术后4、5天声带充血明显减轻，水肿基本消失；另外，本组患者声带息肉术前的声门周期杂乱，在声带病变部位黏膜波明显减弱，与文献报道的[10]在频闪喉镜下所见声带息肉声门周期及黏膜波的改变相似；术后3～5天检测声带粘膜波及振动较术前逐渐改善，但尚未恢复正常。由于频闪喉镜检查的局限性[11]，只能半定量观察周期性的声带振动和声带黏膜波[12]，缺乏声带黏膜波的定量测量，有待于进一步研究。

Thibeault等[13]发现声带疤痕的形成是由声带外伤后胶原纤维重新分布产生的，术后声带振动也许是胶原纤维有秩序重新恢复的重要力量。Ishikawa等[6]通过探讨声带手术后嗓音训练与嗓音休息时间，认为术后嗓音休息很重要，但嗓音功能练习对于术后的发声功能恢复也起了一定的作用。Cho等[14]通过狗喉的实验认为声带手术2周后开始嗓音功能练习比声休更有价值。声带显微手术后患者绝对声休和相对声休有很大的争论，在美国不同医院中，有51.4%的医师选择绝对禁声一周，62.3%的医师选择相对禁声一周[15]。从文中结果看，术后4天患者嗓音功能有恢复，声带黏膜波和声带振动恢复更早，故声带显微微瓣手术后3天内应严格禁声，术后第4天起可相对禁声，可开始发声训练。术后嗓音训练可以尽早促进大脑的反馈，适当的发声可以将声带上的分泌物去除，能在一定程度上加快声带伤口的愈合，患者也可以进行最基本的生活和工作，减轻患者的心理压力。但由于术后4天声带还有轻度充血、水肿，声带黏膜波、振动部位还未完全恢复，故术后的发声训练最好以气息发声为主。气息发声是指在气流达声门下准备发声的瞬间患者声带基本没有闭合就全程张开，发出的声音有明显的气息声，这样患者既能有一定的生活能力，也不影响声带表面伤口的愈合,可能更利于减少声带疤痕的形成。

嗓音声学分析结果尚不能全面反映喉功能的状况，频闪喉镜观察声带黏膜波也只是半定量的判断，且声带息肉的大小、患者的病程、年龄和性别对术后的嗓音恢复是否有影响，尚缺乏连续性的观察；另外，术后4天开始发声训练和术后1周或2周严格禁声对患者的嗓音功能恢复是否有差异，仍有待于更进一步的研究和长时间的观察。

4 参考文献

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10 孔维佳，周梁，许庚，等.主编.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010.447～448.

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13 Thibeault SL, Gray SD, Bless DM, et al. Histologic and rheologic characterization of vocal fold scarring[J]. Journal of Voice, 2002, 16: 96.

14 Cho SH, Kim HT, Lee IJ, et al. Influence of phonation on basement membrane zone recovery after phonomicrosurgery: a canine model[J]. Ann Otolrhinollaryngol, 2000, 109: 658.

15 Behrman A, Sulica L. Voice rest after microlaryngoscopy: current opinion and practice[J]. The Laryngoscope, 2003, 113: 2 182.