脑膜瘤术前影像学特征与术中出血及输血的相关性

吕 健

宋 千 SONG Qian

许 刚 XU Gang

脑膜瘤术前影像学特征与术中出血及输血的相关性

吕 健LV Jian

宋 千SONG Qian

许 刚XU Gang

目的探讨根据术前影像学表现预测脑膜瘤术中出血程度和输血需要的可行性，为脑膜瘤手术的血液保护提供新方法。资料与方法回顾性分析93例脑膜瘤术前CT和MRI的影像学特征（位置、体积、侵袭、脑膜尾征、钙化、瘤周水肿、与重要动脉或静脉窦的解剖关系、相邻颅骨改变）与术中出血量及输血与否之间的相关性。结果Logistic分析显示，位置（P=0.024）和体积（P=0.003）是脑膜瘤术中出血偏多的独立危险因素，OR值分别为1.999和3.184，而钙化、侵袭、瘤周水肿、脑膜尾征、相邻颅骨改变等对术中出血量无显著影响（P＞0.05）；位置（P=0.054）、体积（P=0.005）、累及重要血管或静脉窦（P=0.019）是脑膜瘤术中需要输血的独立危险因素，OR值分别为1.838、2.989和4.205。结论脑膜瘤的位置和体积是术中出血偏多的独立危险因素，位置、体积、累及重要血管或静脉窦是术中输血的独立危险因素。

脑膜肿瘤；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像；失血，手术；输血

近年来，随着临床用血在理念和技术上的发展以及对输血风险的认识[1]，围术期血液保护已成为手术者和麻醉师共同关心的一项重要课题。尽管一些血液保护技术如血液稀释[2]、控制性降压、选择性供瘤动脉栓塞术[3]、抑肽酶[4]、水刀[5]、瘤内注射过氧化氢[6]等已用于颅脑手术，但神经外科对围术期血液保护策略和技术的重视和研究仍相对滞后。术前合理备血是围术期血液保护的第一步，目前大多数神经外科手术的术前备血仍主要取决于医师的经验，备血过多以及不必要的血型鉴定和交叉配血试验时常发生。本研究拟分析脑膜瘤患者术前影像学特点与术中出血、输血之间的相关性，为利用术前影像学资料指导脑膜瘤手术备血提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2002-10～2009-06在西安交通大学第二附属医院神经外科行手术治疗的93例脑膜瘤患者的病历资料，排除术前凝血功能障碍或服用抗血小板或抗凝药物者、术前输血者、术前选择性栓塞供瘤动脉者、影像学资料（MRI或CT）或术中出血记录不全者、复发脑膜瘤及颅内外沟通瘤患者，其中男29例，女64例；平均年龄（50.41±11.76）岁。术前均行CT和MRI检查。肿瘤位于大脑半球凸面22例，小脑半球凸面3例，大脑镰-上矢状窦旁28例（前1/3段8例、中后2/3段20例），小脑幕[包括累及横窦和（或）乙状窦]11例，蝶骨嵴内1/3段9例，蝶骨嵴中1/3段2例，鞍结节5例，嗅沟4例，岩斜区3例，中颅窝底4例，岩骨背面外侧段2例。93例均在全麻下行显微手术切除肿瘤。按照2000年《临床输血技术规范》确定术中是否需要输血[1]。以Simpson分级标准评价肿瘤切除程度：Ⅰ级25例，Ⅱ级42例，Ⅲ级7例，Ⅳ级19例。以术后1个月格拉斯哥预后评分评价预后：5分51例，4分28例，3分12例，2分2例。本组无一例患者死亡。1.2 研究方法 复习术前影像学资料，确定肿瘤的位置（X1）、体积（X2）、侵袭行为（X3）、瘤周水肿（X4）、硬脑膜尾征（X5）、钙化（X6）、相邻颅骨改变（X7）、与重要动脉或静脉窦的解剖关系（X8）等影像学特征。根据MRI显示的肿瘤起源及生长位置将本组脑膜瘤分为3类：凸面型（25例）、颅底型（29例）和镰-幕-窦型（39例）。颅底型分为中央型和外侧型，前者包括起源于嗅沟、鞍结节、蝶骨嵴内侧1/3、岩斜区的肿瘤，后者包括起源于中颅窝底、蝶骨嵴中外2/3、岩骨背面外侧段的肿瘤。鞍区脑膜瘤仅指起源于嗅沟、鞍结节和蝶骨嵴内1/3者。

以多田公式根据术前MRI粗略计算肿瘤体积（V）：V=(a×b×c)×1/2。其中，a为肿瘤最大横截面积所在层面的最长径，b为肿瘤最大横截面所在层面上与最长径垂直的最长径，c为肿瘤所占据层面数（层厚为1cm）。按肿瘤体积分为3型[7]：小型（颅底型＜4cm3；凸 面 型 和 镰 -幕 -窦 型 ＜13.5cm3）、 中 型（4cm3≤颅底型 ＜32cm3；13.5cm3≤凸面型和镰 -幕 -窦型＜62.5cm3）和大型（颅底型≥32cm3；凸面型和镰-幕-窦型≥62.5cm3）。本组小型14例，中型48例，大型31例，见表1。

术前提示脑膜瘤侵袭性生长的影像学征象包括肿瘤侵蚀破坏颅骨、相邻颅骨内板增生不平或骨赘形成、肿瘤边缘毛糙、瘤-脑界面消失、硬脑膜尾征、瘤周水肿、肿瘤侵袭或包裹大血管或静脉窦等[8]。本组中有侵袭征象者46例（49.46%），见表1。

以术中估计出血量（estimated blood loss, EBL）评价术中出血量[9]。EBL是患者在手术室内手术期间分布在术野、吸引器、明胶海绵、纱布、棉片、手术巾、手术单、手术衣、地板上的所有出血体积减去术中冲洗液体积后所得数值。本组93例EBL为（838.6±491.2）ml。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，将影像学特征作为自变量X，将EBL作为因变量1（Y1），用0（EBL≤800ml）和1（EBL＞800ml）表示；将术中输血与否作为因变量2（Y2），用0和1表示（0：否；1：是）。采用二分类Logistic回归分析法对影像学特征与术中EBL和是否输血进行相关分析。EBL用中位数（四分位数间距）表示，采用非参数检验（Mann-WhitneyU检验、Kruskal-Wallis检验）进行比较，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 本组术前确认的影像学特征均在术中得到证实。单因素分析结果（表1）显示，不同部位脑膜瘤的EBL显著不同：镰-幕-窦型＞颅底型＞凸面型；大脑镰-上矢状窦旁脑膜瘤＞鞍区脑膜瘤＞凸面脑膜瘤；颅底中央型＞颅底外侧型；大脑镰-上矢状窦旁脑膜瘤＞小脑幕-横窦旁脑膜瘤；大脑镰-上矢状窦中后2/3脑膜瘤＞大脑镰-上矢状窦前1/3脑膜瘤，差异均有统计学意义（P＜0.05）。肿瘤体积越大，EBL越多，各组之间差异有统计学意义（P＜0.01）。有侵袭征象者其EBL比无侵袭征象者略多，但差异无统计学意义（P＞0.05）。瘤周水肿、硬脑膜尾征、邻近颅骨改变、钙化对脑膜瘤术中EBL的影响差异均无统计学意义（P＞0.05）。虽然伴有相邻颅骨破坏者其EBL较颅骨内板增生者显著增多（P＜0.05），但颅骨破坏与否对EBL的影响差异无统计学意义（P＞0.05）。是否累及重要血管或静脉窦对脑膜瘤EBL的影响差异有统计学意义（P＜0.01），镰-幕-窦型累及静脉窦者其EBL较未累及静脉窦者显著增多（P＜0.01），静脉窦完全闭塞者明显少于未完全闭塞者（P＜0.05）；蝶骨嵴内1/3脑膜瘤累及颈内动脉者其EBL较未累及颈内动脉者增多，但差异无统计学意义（P＞0.05），可能与样本数偏少有关。

2.2 Logistic回归分析 如表2所示，位置（X1）和体积（X2）是脑膜瘤术中EBL偏多的独立危险因素，Logistic回归方程：Y1=－3.369＋0.693X1＋1.158X2。如表3所示，位置（X1）、体积（X2）、累及重要动脉或静脉窦（X8）是脑膜瘤术中需要输血的独立危险因素，Logistic回归方程：Y2＝－2.886＋0.609X1＋1.095X2＋1.436X8。

表1 术前影像学特征对脑膜瘤术中出血量的影响（M, Q）

表2 术中出血量相关因素的Logistic回归分析

表3 术中输血相关因素的Logistic回归分析

3 讨论

术前准确预测术中出血程度是术期血液保护的基础，不仅有助于避免超出实际需要的备血和用血，也有助于估计手术难度。神经外科手术中的出血和输血问题以脑膜瘤具有代表性。随着显微手术技巧和工具的完善，脑膜瘤的全切除率和安全性均显著提高，但控制出血始终是脑膜瘤手术的一个关键环节，因此，本研究以脑膜瘤患者作为研究对象，探讨脑膜瘤术中出血、输血与术前影像学特征的相关性，为脑膜瘤术前合理备血提供依据。

3.1 术中出血量的计算 目前临床上尚无测量或计算术中出血量的标准方法和公认指标，既往研究中常用的有吸引器和敷料含血量、术中输血量、围术期血红蛋白（Hb）或红细胞比容（Hct）水平变化、敷料所含血液的Hct等[9,10]。还有学者提出“隐性失血量”的概念，即术中渗入组织间隙、手术残腔及血液稀释造成的血液丢失[10]。鉴于隐性失血的计算复杂、术中输血量受术者和麻醉者个人因素影响较大、Hb和Hct等指标受围术期补液、扩容等因素影响较大，本研究仍采用EBL，即患者在手术室内、手术开始与结束期间的出血量评价术中出血严重程度，其虽不够精确、全面，但直观、简便。关于脑膜瘤的平均EBL各家报道差异较大，既往报道未采取特殊血液保护技术（如术前供瘤动脉栓塞、抑肽酶、控制性降压等）者的平均EBL为197.50～1852.94ml[11,12]，本组EBL为（838.6±491.2）ml，与既往报道结果接近。

3.2 脑膜瘤术中出血和输血的影响因素 关于脑膜瘤术中出血的影响因素鲜有报道。由于术前对脑膜瘤生物学行为的了解、手术入路的选择、手术难度和效果的判断均主要依赖影像学资料，因此，本研究对术前影像学特征与EBL之间的关系进行分析。结果显示，本组脑膜瘤患者的EBL与其位置、体积、重要血管或静脉窦受累显著相关，而钙化、侵袭、瘤周水肿、脑膜尾征、颅骨改变等因素影响不大；位置、体积是术中出血偏多的独立危险因素，而位置、体积、重要血管或静脉窦受累是术中输血的独立危险因素。肿瘤位置、体积和重要血管或静脉窦受累均是关系到脑膜瘤手术风险和难度的重要因素[13]，但作为术中出血或输血的危险因素，既往尚未见报道。

目前临床尚无术前预测颅脑手术中出血程度和输血可能性的有效方法。本研究提示，根据术前MRI及CT预测脑膜瘤患者手术中的出血程度及输血需要是可行的，如脑膜瘤位于镰-幕-窦旁或中央颅底者、体积较大者、累及重要动脉或静脉窦者术中输血可能性大，术前应充足备血。这一思路对于其他颅脑手术围术期血液保护策略和技术的研究具有一定参考价值。

[1]邓硕曾, 叶菱, 刘进. 输血指征与容量治疗. 临床麻醉学杂志 , 2009, 25(6)： 549-550.

[2]王宁, 朱美华, 刘莉, 等. 急性高容量血液稀释联合控制性降压用于30例脑膜瘤手术的临床观察. 南京医科大学学报(自然科学版) , 2007, 27(5)： 507-510.

[3]Shi ZS, Feng L, Jiang XB, et al. Therapeutic embolization of meningiomas with onyx for delayed surgical resection.Surg Neurol, 2008, 70(5)： 478-481.

[4]郭正纲, 孙雪峰, 郝建华. 抑肽酶对脑外科手术患者的血液保护作用. 北京医学, 2007, 29(2)： 92-94.

[5]Oertel J, Gaab MR, Warzok R, et al. Waterjet dissection in the brain： review of the experimental and clinical data with special reference to meningioma surgery. Neurosurg Rev,2003, 26(3)： 168-174.

[6]Lichtenbaum R, de Souza AA, Jafar JJ. Intratumoral hydrogen peroxide injection during meningioma resection.Neurosurgery, 2006, 59(4 Suppl 2)： ONS470-ONS473.

[7]高宜录, 顾志凯, 陈建, 等. 颅内脑膜瘤大小分型的建议及其意义. 中国临床神经外科杂志, 2004, 9(3)： 15-17.

[8]杨堃, Takashi K, 何理盛, 等. 侵袭性脑膜瘤的影像学特征与手术策略. 中国临床神经外科杂志, 2007, 12(12)：708-711.

[9]Shapiro F, Sethna N. Blood loss in pediatric spine surgery.Eur Spine J, 2004, 13(Suppl)： S6-17.

[10]Sehat KR, Evans RL, Newman JH. Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty. Correct management of blood loss should take hidden loss into account. J Bone Joint Surg, 2004, 86(4)： 561-565.

[11]张晓波, 金征宇. 脑膜瘤术前栓塞的临床应用. 中国医学科学院学报, 2003, 25(2)： 168-171.

[12]梁辉, 王保国, 刘文敏, 等. 血液回收在脑膜瘤切除术中应用安全性的研究. 生物医学工程与临床, 2009, 13(3)：228-231.

[13]雷鹏. 科学规范颅内脑膜瘤的治疗 最大限度地减少神经功能障碍. 中国微侵袭神经外科杂志, 2008, 13(10)：433-435.

Correlation Between Preoperative Imaging Characteristics of Meningioma and Intraoperative Bleeding and Transfusion

PurposeTo explore the relationship between preoperative imaging features of meningioma and intraoperative blood loss and transfusion which may be valuable to the blood conservation of meningioma surgery.Materials and MethodsNinety-three patients with meningioma underwent microsurgical operations. The preoperative imaging factors including origin, volume, invasive behavior, dural tail sign, calci fi cation, peritumoral edema, adjacent bone involvement, blood vessel or venous sinus involvement were retrospectively reviewed. The correlations between the imaging factors and the intraoperative blood loss or transfusion were analyzed.ResultsOrigin (OR=1.999,P=0.024) and volume (OR=3.184,P=0.003) were risk factors for the relatively more intraoperative blood loss. Calci fi cation, invasive behaviors, peritumoral edema, dural tail sign and adjacent bone involvement did not influence intraoperative blood loss statistically (P＞0.05). Origin (P=0.054),volume (P=0.005) and blood vessel or venous sinus involvement (P=0.019) were risk factors for the intraoperative transfusion requirement with odds ratios of 1.838,2.989 and 4.205, respectively.ConclusionOrigin and volume are risk factors for massive intraoperative blood loss. Origin, volume and blood vessel or venous sinus involvement are risk factors for intraoperative blood transfusion requirement.

Meningeal neoplasms; Tomography, X-ray computed; Magnetic resonance imaging; Blood loss, surgical; Blood transfusion

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.11.001

西安交通大学医学院第二附属医院神经外科 陕西西安 710004

吕 健

Department of Neurosurgery, Second Af fi liated Hospital, Medical College, Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, China

Address Correspondence to：LV JianE-mail： surgeonlv@yahoo.com.cn

中国图书资料分类法分类号R739.45；R445

2011-11-02

2012-08-27

中国医学影像学杂志2012年 第20卷 第11期：801-804

Chinese Journal of Medical Imaging 2012 Volume 20(11)： 801-804

（责任编辑 张春辉）