单枚cage置入结合RF-Ⅱ系统治疗峡部型腰椎滑脱症

赵 猛 马 超

(东南大学附属徐州医院骨科，江苏 徐州 221009)

随着对腰椎滑脱的认识不断深入及相应器械和技术的发展，治疗观点在不断进步[1,2]。后路椎弓根螺钉加cage椎间融合术是治疗腰椎滑脱症的有效方法[3]，2007年7月～2010年12月本院采用RF-Ⅱ系统和单枚cage椎间融合器治疗腰椎椎弓峡部裂伴滑脱症，早期疗效满意，报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料

本组47例，男22例，女25例，年龄42～68岁，中位年龄55岁。病程5～56个月，平均36月。均表现为顽固性下腰痛。25例伴有单侧或双侧神经根刺激症状，4例出现大小便无力。X线片和CT检查均显示双侧椎弓根峡部裂，滑脱程度按照Meyerding分度:Ⅰ度7例，Ⅱ度23例，Ⅲ度17例。滑脱部位:L4滑脱22例；L5滑脱25例。

1.2手术方法

硬膜外麻醉，C臂机透视监护下施术。按腰椎后路手术常规术前准备。取俯卧位，行后正中切口，充分显露滑脱节段椎间隙上下椎板及两侧小关节，按Weisten定位法在滑脱节段两侧相应位置各置人RF-Ⅱ系统椎弓根螺钉两枚，行椎间盘摘除术后，安装RF-Ⅱ系统螺纹棍及配套装置，行撑开提拉复位；暂取下根管减压侧RF螺纹棍，对侧维持维持椎间隙于撑开状态，然后于间隙后外侧与矢壮面呈45°。后外侧斜向逐个放入至合适椎问撑开器，取尽孔道内椎间盘组织及上下椎体软骨板，攻丝后在置入填满碎骨的融合器前，利用减压后剩余碎骨仔细椎间前方植骨，然后植入合适的装满碎骨的cage椎间融合器，重新安装R F-Ⅱ螺纹棍，适当加压锁定。

1.3术后处理

术后常规使用抗生素、脱水剂等；24小时内引流量不足30 ml拔除引流。一般术后3～5天开始腰背肌功能锻炼， 4周后在腰围保护下开始下地行走。分别于术后6周、3个月、6个月、1年、2年时进行随访，复查腰椎正侧位，站立位过伸、过曲侧位X线摄片检查。

1.4疗效标准

根据JOA评分标准评估临床治疗结果。JOA评分包括主观症状(0～9分)和客观体征(0～6分)，无症状者15分。手术及随访时进行二次评分、计算好转率。好转率(RIS)=[(术后评分-术前评分)〗/[(15-术前评分)〗×100%。RIS>75%为优，50%～74%为良，25%～49%为中，0～24%或JOA评分低于术前的为差。依据患者X线片观测以下指标[4]：①Boxall指数，侧位片上滑脱椎体在下位椎体上的相对滑脱距离/下位椎体的水平长度；②腰骶关节角，侧位片上滑脱椎体上缘与S1椎体上缘水平线夹角；③椎间隙高度指数，侧位片上计算Ullmann线到上位椎体下缘的高度与上位椎体高度的比，代表椎间隙的相对高度；④术后融合率，根据Suk方法判断术后骨融合情况:坚强融合，融合节段间有连续骨小梁通过，动态位片上节段间相对活动小于4 mm；可能融合，融合节段未见连续骨小梁通过，但动态位片上节段间相对活动小于4 mm；不融合，融合节段间有明显的间隙，动态位片上节段活动大于4 mm(图1、2)。

图1 a、b术前正、侧位X线片示L4/5Ⅰ度滑脱，椎间隙变窄；图2 a、b术后1周正、侧位X线片示滑脱完全复位，椎间隙高度恢复

1.5采用SPSS for Windows12.0版本进行统计学分析,P<0.05认为有统计学意义。

2 结 果

2.1临床疗效

优33例，良12例，中2例。优良率95.7%。

2.2影像学评价

手术前后Boxall指数、腰骶关节角以及椎间隙高度指数比较差异有显著性(P<0.01)，随访时与术后比较无显著性差异，提示滑脱椎体复位满意，椎间隙高度明显恢复，术后腰骶关节角较术前平均增加6°，随访时无明显丢失(表1)。

表1 手术前后及随访侧位X线测量结果

(与术前组相比，*P<0.01)

2.3并发症 术中并发硬脊膜损伤脑脊液漏2例，经紧密缝合椎旁肌及引流管口后痊愈，2例病人由于神经牵拉过度，术后出现短暂足趾背伸肌力减退，经治疗3个月后恢复。

3 讨 论

3.1滑脱复位与椎间融合的关系

峡部裂型腰椎滑脱症外科治疗方法很多，其完整的术式应包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位及滑椎与邻近椎体的融合[5]。目前对于腰椎滑脱症是否需要复位仍有争议[6，7]。1976年Machemson认为滑脱<50%大多不需要复位；1988年Dick 认为滑脱<50%无神经根压迫症状者作原位外侧融合，同时加用内固定器， 术后立即获得稳定，缩短康复时间及提高植骨融合率；1986年Matthi-ass 主张滑脱>30%，有进行性滑脱倾向及神经功能障碍者需复位融合。虽然说滑脱椎体是否需要复位存在争议，但滑移椎体复位对提高融合率，减少融合节段，恢复椎管形态，改善神经症状和姿态的恢复具有重要意义。我们认为对滑脱的复位是必要的，但不是必须的。复位后预融合椎间隙上、下椎体相对应面积加大，从而增大了植骨床面积，有利于置入更长的cage和植入更多的骨粒，保证融合成功。但在重度滑脱患者，椎体复位及置入cage时仍有可能发生神经牵拉伤，所以在置入cage和复位时，应严密观察神经根的张力，一旦发现有神经根张力过高等情况立即停止复位与椎间隙撑开。本组3例Ⅲ度滑脱者因术中神经根张力过高，最终未完全复位即为此原因。

3.2RF-Ⅱ系统和cage联合应用的优点

椎弓根螺钉系统既可以使滑脱的椎体复位，又能提供节段稳定性，可大大提高融合率。椎弓根钉系统的临床应用可恢复腰骶部的解剖位置和腰骶角，增加了椎体间的稳定性，避免假关节的形成或滑脱继续加重；恢复脊柱的正常序列，使脊柱生物力学和生理功能正常化[8]。RF-Ⅱ椎弓根螺钉系统是由有特制角度的椎弓根螺钉与螺杆组成，可通过螺纹棍撑开加压和提拉力螺钉提拉作用，使滑椎达到复位，并恢复椎间高度，从而对椎管和神经根管起到间接减压作用，产生正常的生理前凸。后路椎间植骨融合术植骨块要求严格，必须带三面皮质骨骨的髂骨块，大小形状要合适；另外取自体骨还存在术后供骨区酸痛，植骨块被吸收等并发症。cage可以维持椎间高度，减少了断钉等并发症，又可以镶嵌在两椎体间，为椎体融合提供可能[9]。随着椎弓根螺钉加椎间融合器在临床上的使用，最大限度地避免了植骨块吸收、椎间隙塌陷。在后路椎弓根螺钉系统支持下，可提高椎间融合率，加强节段稳定性，减少断钉率等[10]。

3.3单枚斜向cage置入的生物力学特性

cage通过界面固定原理植入椎间后，可使椎节撑开2mm左右，增加了椎间孔容量，有利于神经通道恢复，从而解除硬膜及神经根的压迫；临床和实验研究表明[3,6]，后路双枚融合器植入术由于切除了双侧关节突，其术后即刻稳定性较仅切除单侧小关节突的单极融合器后路斜向植入式下降；单侧小关节突切除后腰椎强度及刚度较正常腰椎明显下降，在椎体间植入融合器后，腰椎强度及刚度有所恢复， 但仍未达到完整腰椎者，同时行双侧椎弓根螺钉内固定后，腰椎强度及刚度超过正常腰椎组。DIMAR JR等[11]也明确指出: 除非附加椎弓根螺钉系统内固定，否则后路腰椎椎体间融合器不宜单独使用，尤其是存在中重度不稳倾向的下腰椎疾患。显然在双枚融合器附加椎弓根螺钉与单枚融合器附加椎弓根螺钉均能满足术后即刻稳定性的前提下，单枚融合器植入带给患者更大的好处。

3.4手术注意要点

cage置入应距椎体后缘3 mm，cage高度应与椎间隙相匹配，并有3 mm分别与上、下终板相嵌入，使cage的植骨床为坚硬的终板，防止cage沉陷入椎体中[8]。术中cage置入后，应利用椎弓根钉系统轻度加压，使融合面保持一定的压应力，使cage承载椎间的轴向压力，而椎弓根复位固定系统通过后路张力带作用控制了该节段间的伸屈运动，使椎体三柱均得到稳定作用力。本手术最大的风险是神经根、马尾神经损伤，故术中需良好显露神经根，仔细保护，防止神经根、硬膜损伤。神经根牵拉动作要轻柔，不可持续过高张力，术侧硬膜向对侧牵拉时不宜超过椎管中线，同时椎间隙撑开高度不可过大。椎间隙撑开后及时检查神经根、硬膜张力，一旦张力过高则立即降低撑开程度。本组术中并发硬脊膜损伤脑脊液漏2例，2例出现神经损伤症状，系手术中对硬膜牵拉过度超过椎管1/2所致。

后路椎弓根螺钉加单枚斜向cage置入治疗腰椎滑脱己成为较成熟的术式，有满意的临床效果，它既减少了单纯椎弓根螺钉固定的并发症，又显示出与双枚cage置入相近的效果。我们认为，RF-Ⅱ经椎弓根钉+单枚cage融合术是治疗腰椎滑脱一种比较成熟，疗效肯定的手术方式。而术中注意对神经根、硬膜的有效保护，防止并发症发生，是该手术成功的重要保证。

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