复方丹参联合糖皮质激素治疗儿童腹型过敏性紫癜35例疗效观察*

崔卫东 田茂良

(1宁阳县东庄卫生院，山东 宁阳 2714151；2. 泰山医学院附属医院，山东 泰安 271000)

过敏性紫癜(HSP)是一种儿童时期最常见的一种由自身免疫反应介导的小血管炎[2]。临床表现以非血小板减少性紫癜为特点，以皮肤、胃肠道、关节、肾脏受累为主，18%～52%HSP患儿发生消化道出血，也可以累及肺、心脏、生殖器和神经系统[3]。近年来发病率有逐年上升趋势，其确切病因尚不明确。为探讨复方丹参注射液联合甲泼尼龙静脉冲击治疗儿童腹型HSP的疗效和安全性以及对合并肾损伤有无防治作用，对收住院的35例HSP患儿进行了疗效观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：2009年1月～2012年3月，儿科收治HSP患儿35例，全部病例诊断标准参照第7版《诸福棠实用儿科学》，以及2005年欧洲抗风湿病联盟及美国风湿协会共同修订的过敏性紫癜诊断标准[4]。消化道出血除外严重感染、全身出血性疾病、消化性溃疡、及其他消化道疾病引起出血的病例。35例中男22例，女13例，年龄5～14岁(平均8.8±3.5岁)。35例均为急性活动期病例，均有皮疹、腹痛及、血便或大便潜血阳性，20例先有腹痛，后出现膝关节周围皮疹，以关节伸侧多见。合并肾脏受累10例(28.6%)，尿蛋白(+～+++)。9例患儿有关节受累(25.7%)。

1.2治疗方法：全部病例入院后即可给予复方丹参注射液+糖皮质激素冲击治疗。复方丹参注射液6～8 ml/d静滴，甲泼尼龙静脉注射每次10～15 mg/kg，每日1次，3次为1疗程，视病情冲击治疗1～2疗程。冲击结束(症状缓解)后改用复方丹参片1片/次，2次/天，泼尼松每天0.5～1.0 mg /kg口服，严重肾受累者(尿蛋白+++)泼尼松剂量增至1.5～2 mg/kg，根据尿蛋白转阴情况逐渐减量，直至停用，一般疗程3～6个月。所有患儿均不应用止血剂，其他辅助治疗如维生素C、H2受体阻滞剂、钙剂等常规应用。

1.3疗效评定：所有患儿入院后详细记录患儿的临床表现、实验室检查结果、治疗方法、症状缓解时间、不良反应等。观察腹痛缓解时间、血便消失或潜血阴性时间、3～7天查一次尿蛋白以及皮疹消失时间。出院后进行随访并记录，对少数未能来院复诊的患儿采用电话回访或信访。治疗期间临床症状退而复现确定为病情反复，治愈后临床症状再次出现为复发。

2 结 果

2.1急性期治疗效果：全部患儿急性期症状均得到有效控制。消化道出血停止时间最短2 d，1周内停止29例(82.9%)。合并肾脏受累10例(28.6%)，其中7例(70%)尿蛋白于6周内转阴，3个月内全部患儿肾功能恢复。全部病例随访3～6个月， 5例患儿在3个月内症状反复(14.3%)，同样方法治疗后均缓解。9例关节受累患儿疼痛症状均在1周内缓解。治疗及随访期间未出现药物毒副作用(见表1)。

2.2随访结果：全部病例随访3～6个月，5例患儿在3个月内症状反复(14.3%)，同样方法治疗后均缓解。随访尿液分析无异常，无一例患儿出现肾功能不全。

表1 35例HSP治疗结果

3 讨 论

过敏性紫癜(HSP)是儿童时期最常见的系统性小血管炎，主要侵犯末梢动脉。临床表现以无血小板减少、腹痛、便血、关节痛、及肾炎为主，也可以累及肺、心脏、生殖器和神经系统。腹型(胃肠型)紫癜有报道战全部HSP的20.4%[5]，18%～52%HSP患儿发生消化道出血，严重者可危及生命。其中要排除严重感染、出血性疾病、消化性溃疡、细菌性肠炎及其他引起消化道出血的病例。皮疹的出现可以在上述症状出现的前、后，最先出现皮疹的病例容易诊断，延迟出现皮疹的病例容易误、漏诊，其中，胃肠型紫癜需要与其他急腹症鉴别。HSP单一系统受累少见，几乎所有病例均有皮疹表现，其次是肾脏、关节受累。在腹型紫癜病例中，合并肾脏受累的程度轻重决定HSP患者的远期预后，本组结果支持这一观点。

关于HSP的发生原因，临床发现大部分患儿在发病前存在上呼吸道感染，考虑细菌或病毒感染可能是HSP发病的诱因。感染可导致机体免疫功能抑制，已证实HSP患儿存在免疫功能失调, 表现为外周血T淋巴细胞亚群紊乱[6]，提示患儿存在细胞免疫调节功能异常。HSP患儿存在体液免疫功能上调，B淋巴细胞呈多克隆活化，抗体分泌增多，其中以IgA分泌为甚，从而导致HSP发病，提示HSP患儿也存在体液免疫异常。有学者[7]研究发现急性期HSP患儿血清白细胞介素-17(IL-17)水平明显降低，提示HSP患儿Th17细胞功能受到抑制，证实HSP可能存在T淋巴细胞亚群功能失调。急性期HSP患儿经过治疗、疾病进入缓解期后，患儿的IL-17水平可恢复至正常。

腹型紫癜合并消化道出血以及肾损伤是儿童HSP的危重表现，早期诊断并有效控制出血和炎症是良好预后的关键。本组采用复方丹参注射液联合大剂量甲泼尼龙静脉滴注治疗可在短时间内达到有效地的抗炎及免疫抑制作用，从而减少免疫复合物形成，加速免疫复合物清除，减轻炎症反应，迅速控制HSP急性期症状。本组患儿82.9%于急性期消化道出血停止，时间最短2 d。合并肾脏受累10例中7例(70%)尿蛋白于6周内转阴，3个月内全部患儿肾功能恢复。所有患儿均未使用止血剂。本组使用复方丹参注射液，每毫升相当于丹参、降香各1g。其药理作用主要有保护心肌缺血缺氧，清除自由基，保护肝损害，镇静，改善血液流变学等。复方丹参注射液可使豚鼠和兔心脏的冠脉流量增加，对心率和呼吸无明显改变。可明显地使失血性低血压兔的血压升高，左心室收缩性明显改善，存活率提高；失血性休克心功能衰竭的家兔，给予复方丹参后可明显提高休克动物的血压、心输出量、每搏容量、心脏指数、左室每搏作功，明显降低总外周阻力，这些对于HSP引起的末梢动脉的系统性小血管炎具有对抗作用。大剂量甲泼尼龙静脉滴注过程中消化道出血迅速控制，未出现明显的药物治疗毒副作用。本组消化道出血合并肾脏受累10例(28.6%)，尿蛋白(+～+++)。9例患儿有关节受累(25.7%)。肾上腺皮质激素能否预防或改善HSP肾炎患儿的远期预后，一直存在争议。本组结果显示急性期应用糖皮质激素，所有患儿肾损伤症状均得到有效控制，且无一例患儿在3个月后新出现肾脏受累。本组患儿肾脏受累明显低于文献[5]报道的原因不排除早期联合强化治疗有效遏制了免疫反应的继续，从而使肾脏得到保护。

小结：急性期应用复方丹参注射液联合甲泼尼龙可迅速控制腹型HSP消化道出血等症状，并能抑制肾损伤、保护肾功能，且无明显毒副作用。

[1] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M]. 7版.北京:人民卫生出版社, 2002: 689-690.

[2] 厉洪江,张迎辉,刘翠华,等.血浆血管内皮生长因子、尿微量白蛋白及β2-微球蛋白与过敏性紫癜患儿早期肾损伤的相关性[J].新乡医学院学报, 2008, 25(2): 173-175.

[3] 徐艳娜,封其华.过敏性紫癜患儿外周血单个核细胞共刺激分子4-1BB /4-1BB配体的表达[J].实用儿科临床杂志, 2010, 25(21): 1639-1642

[4] Ozen S,Ruperto N,Dillon MJ,et al.EULAR/PReS endorsed consensus criteria for the classification of childhood vasculitides[J]. Ann Rheum Dis,2006,65(7):936-941.

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