运用网络资源对老年糖尿病患者实施院外干预的研究*

唐 诗 吕宜凤 马兆垠 李小龙 孙 铮

(1.泰山医学院,山东 泰安 271016；2.山东大学附属省立医院,山东 济南 250021)

糖尿病是一种全球广泛的终身治疗慢性疾病，近年我国糖尿病患病率有明显上升趋势，2007～2008年调查发现60岁以上的老年糖尿病患病率在20%以上[1]，受多种因素制约，决定了糖尿病患者不可能长期接受住院治疗。为避免患者从医院过渡到家庭出现干预脱节现象，持续实行更全面、更持久的管理，利用医疗资源优势，将糖尿病管理延伸到院外。我们依靠病人在住院期间与医护人员建立的互相信任关系，尝试利用手机、固话、QQ、MSN及E-mail等通讯设备与其建立长期的健康沟通关系，探索一条在不受时间和空间限制的条件下，共享医疗资源的糖尿病院外干预模式。指导他们科学饮食、规范用药、合理运动、并保持健康生活方式，从而提高血糖达标率，减低或延缓并发症的发生，减少再住院次数，提高生活质量，延长生存期。

1 对象与方法

1.1对象 选择本人见习的一所三甲医院内分泌科住院的符合WHO诊断标准老年糖尿病患者，于2010年9月至12月住院的老年糖尿病患者进行糖尿病知识问卷调查，于出院时选择同意接受院外干预的老年患者100例，新诊断或已确诊，病程均>1年为研究对象，男68人，女32人，年龄60～88岁，平均年龄72.2±4.25岁，空腹血糖(9.56±3.23)mmol∕L，餐后2小时血糖(14.35±5.42)mmol∕L，糖化血红蛋白(8.8±1.2)%。

1.2干预方法 将100例出院老年糖尿病病人随机分为观察组及对照组，各50例，两组患者在年龄、性别、糖尿病分期、病程方面无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。对照组患者在进行出院健康指导后，告知患者每月一次门诊复查。而对照组则采取以下方式进行院外干预：

1.2.1成立老年糖尿病网络干预小组。最好的糖尿病管理方式是团队式管理，我们成立由内分泌专家、内分泌专业研究生、糖尿病专科护理人员及临床医学专业实习生组成的干预团队。

1.2.2建立电子档案。公示干预小组成员手机、E-mail、QQ、MSN地址，并将观察组患者手机、固话、E-mail、QQ、MSN存档。出院时将两组患者的基本资料建档。

1.2.3出院前教会病人及家属掌握测量血糖的方法，选择符合计量标准的血糖仪，或在社区医院定期监测血糖，并发放血糖记录卡和糖尿病健康教育资料，如糖尿病防治公众读本等。

1.2.4运用网络资源，在互联网上开通糖尿病健康教育栏目，运用E-mail、QQ、MSN与病人及时沟通，还可利用手机、固话等通讯设备与患者联系。出院后第一个月每周短信提醒监测血糖，每2周电话随诊一次，并行视频答疑，第2个月起改为2周短信提醒、每月一次电话随访并行视频答疑，每2周向观察组成员发放糖尿病多媒体课件，建立全程的糖尿病健康教育计划，随时通过电子邮件答疑解惑。最后将每次沟通信息填入电子档案。

1.2.5干预内容：(1)糖尿病知识教育：宣教糖尿病相关知识，如糖尿病自然进程、临床表现、常见并发症的危害及应急处理、药物治疗和饮食运动原则，并在固定的时间和条件下监测血糖和尿糖，正确掌握胰岛素注射方法等。(2)饮食指导：控制每日摄入食物提供的总热量，以达到和维持稳定的标准体重。(3)运动指导：对患者讲解适量运动对糖尿病的好处，运动原则是适量、有度、有序、有恒，每天步行3km，时间30min以上，每周5次以上。(4)用药指导：必须遵医嘱按时、按量用药，根据药物机理、作用时间、副作用选择最佳给药时间，如餐前、餐中或餐后；依照血糖的变化，随时调整药物剂量。(5)心理指导：指导患者如何保持乐观平和的心态，提高应激能力。

1.3统计学方法

2 结 果

两组患者出院前空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白无明显差异(P<0.05)，而出院后3个月、6个月随访，血糖及糖化血红蛋白两组均有显著差异P均<0.01，观察组血糖及糖化血红蛋白均接近于正常，两组患者低血糖及再住院率均有显著性差异(P<0.05)。见表1、表2、表3。

表1 两组患者干预前后血糖比较

与对照组比较，P﹤0.01。

表2 两组患者干预前后糖化血红蛋白的比较(%)

与对照组比较，P<0.01。

表3 两组患者并发症及再入院情况比较(例)

与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

3.1老年糖尿病院外干预的必要性 糖尿病是一种慢性终身性疾病，老年人患病率高、病程长，需终生服药，如血糖控制不理想，容易发生心、脑、肾、眼、大血管和周围神经病变等多种并发症，常导致晚期肾病、下肢截肢和致盲等，严重影响糖尿病患者的生存质量。老年患者对糖尿病的基本知识、检查治疗及自我照顾知识普遍缺乏了解且遵医行为不佳，住院期间血糖控制良好，出院后由于缺乏专业人员的照顾和指导以及老年人的自律性不高，常导致血糖控制不良，致使出现急慢性并发症而影响生活质量。因此对老年糖尿病患者的管理不应停留于住院时的干预，还应延伸到院外。医院是高水平医疗资源集中的地方，其功能与职责及服务理念应不断适应医学模式的转变，现代医院把服务延伸到院外，也是社会发展的必然趋势[2]。

3.2运用网络资源对老年糖尿病院外干预可提高依从性 患者的依从性是指患者对医生医嘱、指导的服从或遵守。表现在行为与医嘱一致性，患者的依从性是治疗有效的基础，特别是糖尿病需要严格饮食控制并按时长期服药的慢性终身性疾病，对每一位患者都是一项长期而又艰巨的考验。其依从性与临床疗效、费用成正相关[3]。有人认为不依从是当今医生面临的最严重的问题[4]，由于老年患者的年龄相对较大，记忆力、理解力、视听力都有不同程度的下降，以及所受教育程度有限及多种疾病并存，体质虚弱，紧张焦虑等症状的影响[5]，随着出院后时间的推移，对医嘱和健康教育会逐步淡忘，依从性降低，易出现漏服药物或者暴饮暴食，血糖难以维持长期达标，或出现多种并发症而再次入院。运用网络资源进行院外干预，可督促患者维持其依从性，继续认真遵守医嘱，有报导约84%患者愿意接受随访和健康教育。患者与医护人员保持长期联系，不仅增加患者对疾病相关知识的了解，也给患者康复提供了重要的心理和社会支持[2]。平时的短信提示可督促患者按时用药，定期监测血糖，电话随访可随时发现存在的问题，了解患者不依从的原因并进行有针对的干预，视频对话则是一次远程会诊和查房，医务人员可准确掌握病情及时提供恰当的指导和帮助，而通过电子邮件定期发送视频资料，及时弥补随出院时间延长而对所患疾病相关知识的淡忘，有利于保证血糖长时间处于达标状态，防止出现多种并发症而增加再住院率。本研究结果表明，观察组血糖和糖化血红蛋白的达标率明显高于对照组，并发症和再入院情况均明显低于对照组，说明了运用网络资源进行院外干预提高依从性的重要性。

3.3实施网络资源对老年糖尿病进行院外干预的优势 我国糖尿病总数已位居世界第二位[6]，防治形势十分严峻，这类患者住院时间是有限的，而漫长的时间是在院外，合理的院外治疗不仅能节省患者的治疗成本，同时能节约社会医疗资源，在院外治疗过程中，患者本身和家庭则成为治疗的主体[7]。由于医学知识的匮乏，随着时间的延长，在缺乏有力的跟踪、督促与反馈下，患者逐渐放松对自己的要求，甚至不再控制自己的健康行为[8]。院外治疗期间患者血糖水平往往出现波动，甚至引起严重并发症。如何提高这一院外群体对所患疾病的知晓率，科学规范的管理这类患者，随着网络技术的普及，我们尝试应用网络资源进行干预，探索糖尿病管理的新途径。由于其成本低、效率高、覆盖面广且不受时间和空间限制，在尊重患者知情同意原则下，与患者进行互动，减少了不必要的就诊和重复检查，降低了患者的经济负担，一定程度上缓解了看病难、看病贵的这一难题，促进了医患关系的和谐，提高了患者的满意度，值得临床推广应用。

[1] 中国2型糖尿病防治指南(2010年版，讨论稿)．

[2] 戴新蓉．糖尿病患者的护理延伸服务与血糖控制[J]．浙江临床医学，2008，10(8)：1138．

[3] 李菊珍．强化教育对糖尿病患者低血糖症发生率的影响[J]．护理学杂志，2009，24(5)：81-83．

[4] 论患者的依从性．国外医学·社会医学分册[M]．1998：237．

[5] 涂莉莉．个体化健康教育与小组教育相结合在老年糖尿病患者血糖控制中的作用[J]．中国当代医药，2010，17(29)：117-120．

[6] 李玫，许瑞珍，孙涛，等．糖尿病患者医院、社区互动护理模式的建立及运行效果评价[J]．中国现代药物应用，2010，04(13)：3-5．

[7] 俞敏．护理健康教育在老年糖尿病患者院外治疗中的意义[J]．现代中西医结合杂志，2010，19(31)：3498-3499．

[8] 成端翠，石莉芬，肖慧珍．健康教育在促进糖尿病患者健康行为维持时间中的作用[J]．护理学杂志，2011，26(15)：82-84．