输卵管宫腔镜通液术与碘油造影通畅度临床应用价值比较研究

朱淑平，陈亚琼，常爱华

输卵管宫腔镜通液术与碘油造影通畅度临床应用价值比较研究

朱淑平，陈亚琼，常爱华

目的探讨超声辅助下的宫腔镜输卵管通液术与子宫输卵管碘油造影(hysterosalpinography，HSG)在评价输卵管通畅度中的临床应用价值。方法对265例不孕症患者行超声辅助下的宫腔镜输卵管通液术，观察液体反流及盆腔积液改变情况。全部患者术前均在三级甲等医院做过HSG并附有诊断报告，比较宫腔镜通液与HSG诊断的符合率。结果HSG和超声辅助下的宫腔镜输卵管通液两者符合率81.9%(434/530)，其中两者均诊断输卵管不通204条，通畅216条，通而不畅14条，两者诊断输卵管通畅度的一致性一般(Kappa=0.69，P=0.03)。结论超声辅助下的宫腔镜输卵管通液检查和HSG在诊断输卵管通畅度方面各有所长，临床中应根据患者的病情选择不同的检查方法。

宫腔镜;输卵管通畅度;子宫输卵管碘油造影

近年来，不孕症的发病率逐年上升，其病因有许多，其中输卵管因素导致的不孕占25% ～50%［1］。评价输卵管功能的重要指标是输卵管的通畅度，其中传统方法HSG安全、经济、简单、实用，但存在频繁接触射线及假阳性等问题。宫腔镜在评价输卵管通畅度方面有其独特的优势。本研究旨在探讨超声辅助下的宫腔镜输卵管通液术与HSG在评价输卵管通畅度中的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2008－01至2009－01因不孕症在我院就诊的患者，并且术前均在三级甲等医院做过HSG(附有诊断报告)。入选对象均进行宫腔镜检查及输卵管通液，术中结合腹部超声检查，了解盆腔积液改变情况及宫腔病变。术前常规收集完整的疾病史，包括基本信息、月经史、生育史、手术史等。其中原发性不孕68例(25.7%)，继发性不孕197例(74.3%)，年龄20～43岁，平均(30.1±2.3)岁，初潮年龄(13.5±1.6)岁，不孕时间1～15年，平均(4.3±2.4)年。既往生育史中剖宫产10人次，自然分娩28人次，人工流产90人次，药物流产59人次，自然流产36人次，胚胎停育9人次，引产12人次，宫外孕320人次，阑尾炎手术史9人次。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 术前常规行妇科检查排除生殖道炎性反应、畸形，于月经干净后3～7 d内行宫腔镜检查及输卵管通液。术前30 min肌内注射阿托品针0.5 mg。采用德国STORZ公司生产直径8 mm的硬型电子宫腔镜。操作步骤:取膀胱截石位，常规消毒，静脉麻醉下探明子宫位置和宫腔深度，扩张宫颈管至7.5号扩张棒，用5%葡萄糖溶液作为膨宫介质，缓慢置入宫腔镜，按常规操作顺序依次检查宫颈管、宫腔、宫底、宫角和输卵管开口情况。

1.2.2 输卵管插管通液及通畅度判断标准 所有不孕症患者术前予芬太尼及丙泊酚静脉麻醉，随即在宫腔镜下将外径1.6 mm的塑料导管插入输卵管开口处，注入药液(地塞米松5 mg，甲硝唑葡萄糖注射液50 ml，亚甲蓝0.3 ml)，根据推注压力和液体反流情况判断输卵管是否通畅，术中常规行腹部B超监护，了解盆腔积液是否有改变:若阻力小，无反流入宫腔，同时宫颈口无外溢，B超提示有盆腔积液增多者为通畅;若压力大，反流入宫腔药液多，宫腔压力高且B超未见明显盆腔积液增多者为不通;若阻力稍大，有少量药液溢入宫腔，但逐渐自行消退，宫颈口无液体外溢，宫腔压力不高且B超提示盆腔积液少量增多者为通而不畅。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0软件进行统计学分析，对计数资料应用χ2检验，两种方法诊断结果的一致性应用Kappa检验，以α=0.05为检验水准，Kappa值≥0.75表示一致性较好，0.4≤ ～＜0.75表示一致性一般，＜0.4表示一致性差。

2 结 果

所有患者宫腔镜检查及通液过程顺利。宫腔镜检查时行双侧输卵管插管通液，265例不孕症患者中，HSG和宫腔镜输卵管通液两者符合率81.9%(434/530)，其中两者均诊断输卵管不通204条，通畅216条，通而不畅14条，超声辅助下的宫腔镜输卵管通液与HSG检查输卵管通畅度的一致性一般(Kappa=0.69，P=0.03)，见表1。宫腔镜对不孕患者宫腔病变诊断情况为:内膜薄14例(5.3%)，内膜息肉23例(8.7%)，内膜息肉23例(8.7%)，内膜苍白5例(1.9%)，子宫中隔5例(1.9%)，鞍形子宫 1例(0.4%)，宫腔粘连1例(0.4%)。另外，HSG检查输卵管间质部阻塞84条(15.8%)，峡部阻塞24条(4.5%)，壶腹部阻塞18条(3.4%)，伞端闭锁82条(15.5%)，积水14条(2.6%)，缺如或缺失31条(5.8%)。

表1 超声引导下宫腔镜输卵管通液与HSG检查判断输卵管通畅度的比较 (条)

3 讨 论

传统的HSG安全、经济、简单，目前在评价输卵管通畅度方面应用广泛，它在一定程度上可以判断输卵管阻塞的具体部位。在诊断输卵管远端疾病和盆腔情况优于宫腔镜，而对于远端闭锁粘连、输卵管周围粘连、输卵管与卵巢的位置关系等方面诊断价值较小。然而由于患者在有痛的状态下接受检查，因情绪紧张会导致输卵管痉挛而产生假阳性的结果，因此有一定的误诊率［2］。一些患者输卵管纡曲、先天细长可能导致HSG检查发现造影剂残留而误诊为通而不畅，且因患者暴露在X线下并使用造影剂，对卵泡发育和输卵管功能是否有影响尚不清楚。国外报道应用MR进行子宫输卵管碘油造影可以评价子宫、输卵管甚至盆腔的结构，同时可以避免计划受孕的妇女接触放射线的照射［3］。

超声辅助下的宫腔镜输卵管通液术评价输卵管通畅度是在无痛麻醉的情况下，在直视下通过推注液体阻力、回流情况判断输卵管通畅度，有助于排除输卵管痉挛等因素导致的输卵管假性梗阻，这种方法对于近端输卵管阻塞的诊断具有一定的优势，但在确定输卵管堵塞部位方面不如HSG。另外，宫腔镜对于宫腔的病变，如宫腔粘连、子宫息肉、子宫中隔的诊断更加可靠［4］。在宫腔病变的诊断中HSG发现的宫腔粘连或息肉可能为黏液、气泡等，因此诊断的敏感性较低。宫腔镜输卵管通液的同时还可以发现导致不孕或反复流产的异常子宫病变，在诊断的同时可以进行治疗［5］，如宫腔息肉摘除术、宫腔粘连分解术等。宫腔镜通液患者无有害物质接触，使用甲硝唑等抗生素进行通液，对输卵管及盆腔的炎性反应治疗有帮助［6］。

两种方法在诊断输卵管通畅度方面都有一定假阳性率和假阴性率。两种检查方法各有优点，在临床实际中应该各取所长，对于HSG发现输卵管远端结构异常的患者应进一步行宫腔镜确诊并治疗。而对于采用辅助生殖技术受孕的患者，应在一次失败后行宫腔镜检查，排除宫腔形态和结构的异常［7］。

［1］乐 杰.妇产科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2007:351.

［2］Brown S，Lumley J.Tubal evaluation in the investigation of subfertility:a structured comparison of tests［J］.BJOG，2004，111(12):1313－1321.

［3］Winter L，Glucker T，Steimann S，et al.Feasibility of dynamic MR－hysterosalpingography for the diagnostic work up of infertile women［J］.Acta Radiol，2010，51(6):693－701.

［4］Anna R D，Belen Ù，Alicia Ù，et al.Diagnostic value of hysterosalpingography in the detection of intrauterine abnormalities:a comparison with hysteroscopy［J］.AJR，2004，183(11):1405－1409.

［5］戴红艳，王 莉，马瑞林.宫腔镜联合超声检查在输卵管通液术中的应用［J］.内蒙古医学杂志，2006，38(12):1192－1193.

［6］赵 婧，黄 欣，张理琼.超声监视下输卵管通液术在不孕症诊治中的应用［J］西部医学，2011，23(4):741－742.

［7］Karayalcin R，Ozcan S，Moraloglu O，et al.Results of 2500 office－based diagnostic hysteroscopies before IVF［J］.Reprod Biomed Online，2010，20:689 －693.

A comparision between tubal patency diagnosis and hysteroscopic hydrotubation accompanied by B－type ultrasound and hysterography

ZHU Shuping，CHEN Yaqiong，and CHANG Aihua.Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People＇s Armed Police Forces，Tianjin 300162，China

ObjectiveTo compare the clinical value of hysteroscopic hydrotubation accompanied by B－type ultrasound and HSG in the diagnosis of tubal patency.Methods 265 infertile patients between Jan 2008 and Jan 2009 underwent hysteroscopic hydrotubation.Preoperative hysterosalpingography was performed routinely in hospitals of Grade Three.Their evaluation of the patency of the fallopian tube was compared.Results Hysterosalpingography and hysteroscopic hydrotubation both found 204 tubes blocked，216 tubes open，14 tubes open but not clear，both with an accuracy of 81.8%(434/530).The diagnosis was consistent between the two methods(Kappa=0.69，P=0.03).Conclusion Both hysteroscopic catheter hydrotubation accompanied by B－type ultrasound and HSG have their own advantages in tubal patency diagnosis.Methods used should vary according to patients and conditions.

hysteroscopy;tubal patency;hysterosalpingography

R711.6

朱淑平，女，1968年出生。本科学历，主治医师。主要从事妇产科临床工作。

300162 天津，武警后勤学院附属医院妇产科

陈亚琼，E－mail:chenyq82@yahoo.com.cn

(2012－02－14收稿 2012－07－20修回)

(责任编辑 武建虎)