听神经病谱系障碍个性化的处理

这次会议上大家达成共识，将听神经病/听觉同步不良更名为听神经病谱系障碍(ANSD)，这是一种需要多专业合作才可以为患者提供更好服务的典型疾病。如果听力学家、言语语言病理学家、耳鼻咽喉科医生、神经科医生、早期干预工作者以及聋儿的特殊教育家都能够理解ANSD患者所感知的是独特的时间处理混乱、类似于静止的言语信号，那么在此基础上才能够达成很好的合作效果(Zeng et al，1999)。虽然这些患者异常的听觉系统表现为ABR反应消失而耳声发射正常，其听觉系统的影响和发展轨迹有着很多不确定性，对于这些患者，我们的目标是“将他们培养成一名受过良好教育的纳税人”，正像我的一位患者的父亲概括的那样。

这篇文章基于我们在路易斯安那州立大学健康医学中心(新奥尔良)接诊的66位听神经病患者的资料，从坦帕市南佛罗里达大学转诊过来的11位患者以及来自其他听力学家的194位患者的资料也加入到我们的数据中。

对于ANSD患者的处理，以下方法是不可取的：

①固持刻板的方法学；②坚持认为“听敏度好的患者，不符合(已经过时的)极重度聋这一人工耳蜗植入标准”；③没有评估颞骨内是否有耳蜗缺失或第八颅神经的缺失；④像对待其他轻至中度感音神经性听力损失患者一样，让这些患者长年使用助听器和听觉口语法治疗。在这过程中，我们常常不能够让言语语言方面的同事去评估患者目前和将来的言语习得水平和能力。

目前ANSD似乎有流行的趋势，这是因为为了发现这样的患者，我们现在常规采用耳声发射检查并在ABR测试中使用极性相反的短声刺激，也注意到了那些耳声发射正常而中耳肌反射消失的患者(Berlin et al，2005； Starr et al， 1996)。这些患者很可能就在我们身边已有多年，由于没有认识到ANSD的诊断标准，可能有相当一部分患者在使用助听器进行听力康复“失败”后进行了人工耳蜗植入。其他被误诊的患者可能就是那些被诊断为耳聋的儿童，“奇迹般地”在两三岁的时候开始能够听见和说话了，“克服”了先天缺陷。(Deltenre et al，1999；Berlin et al，2001；Attias and Raveh，2007；Rance，2005)。

有一些患者的听性脑干反应(ABR)始终不正常，而另一些患者，最好称之为“听觉系统不成熟”，其ABR和言语习得最终达到正常水平。正是这种不确定性，加上检查结果表面上存在的矛盾，导致了ANSD的一系列独特的问题。当我们对ANSD的病理生理学和发育轨迹认识得更多的时候，这些患者之间语音学、听力学、听力语言学及发育学方面的差异变得更清晰了(Zeng et al，1999；2005；Starr et al，2000；Rance et al，1999；2004；Rance and Barker，2008)。

我们已经收集了一个很大的数据库，有271位确诊ANSD的成年和儿童患者是路易斯安娜州新奥尔良市路易斯安那州立大学健康医学中心耳鼻咽喉头颈外科Kresge听觉实验室在1980至2005年期间诊断的患者，以及南佛罗里达大学交流科学与障碍及耳鼻咽喉头颈外科在2006至2008年期间诊断的患者。

他们的语言障碍正如图1所示，表现为一个连续的谱。

图1 语言障碍表现为一连续谱

第一方框 1：在成年或进行第一次ABR检查以前，没有明显的滞后或听力方面的主诉。

第二方框 5：听力反应不一致，在安静环境中最好，在噪声环境下最差。听力图容易产生误导或呈波动性。ABR始终失同步，中耳肌反射消失。除非家庭选择聋人文化，在人工耳蜗植入以前，视觉语音语言通常效果好。

第三方框 10：完全不能感知声音

1 原则及典型病例回顾

ANSD与其说是一个听力学和耳科学问题，不如说是一个言语语言及聋儿教育的问题。在我们260名ANSD患者的数据库中，有18名患者(7%)虽然从未记录到过同步的ABR反应，但是自发地学会了语言。他们在噪声环境中的听力下降明显，而纯音测听听阈接近正常，所以经常被误认为是中枢听觉异常。

我们可能有很多这样的患者，他们都出生于普遍听力筛查项目推行以前，不曾有过言语发育、语言及听力方面的主诉。事实上，我们所见到的第一个患者就是我们规范ABR研究项目中的一位12岁“正常”受试者，我们很惊讶地发现虽然他的听力图接近正常，但是没有引出ABR反应和中耳反射，他的听力测试在21年后有下降(图2)。现在，近29年过去了，这位患者仍然没有ABR反应和中耳肌反射，但是耳声发射是正常的。在日常生活中，他是一位很成功的律师，只抱怨过在噪声环境下听力不好，对助听器的反应也不好。据这位患者说，已经有很多专业人士建议他配戴助听器，他们是根据真耳测试和NAL目标测得的听力图进行验配的。

图2

行为听力图对这些患者进行处理的价值并不象类似的听力图对普通听力损失患者那样大。例如，我们有两位纯音测听接近正常的患者，一位在没有进行任何干预的情况下言语和语言发育正常[P0-4)](她是上文提到的18位患者之一)，而另一位是在学会说话之后出现了听力损失。由于Leber视神经病进行性失明，她接受了人工耳蜗植入术[EDV-3]。EDV-3和她有同样烦恼的父亲都从人工耳蜗植入中获得了巨大的好处，她的术前听力图显示在图3中。她术前在安静环境中的言语识别率一侧为8%，另一侧为0%。术后，使用人工耳蜗，她噪声环境下的言语识别率达到78%，这在因任何病因进行人工耳蜗植入的患者中都是罕见的。关于人工耳蜗植入术的益处，最有力的证明就是：这两位患者在术前都不能打电话，但现在这对于他们来说是很容易的事情。

1.1回顾这些年的工作，助听器是一个很好的选择吗？

在一些患者中，助听器在最初阶段似乎是有效的，其听力和安静环境中言语识别率有提高。但是，回顾性分析显示，在噪声环境下的听力差，使幼儿不能从日常的“偷听(auditory eavesdropping)”中获得与年龄相称的语言习得，他们虽然使用助听器，仍落后于听力正常的同龄人。

图3

1982至2008年间，我们为除第一位外的所有77位患者提供了助听器，但是他们中绝大多数佩戴助听器的时间都没有超过30 至60天的试用期，虽然听力图的稳定性和意义并不确定，只要有可能，我们还是根据真耳测试用NAL或DSL标准来验配助听器。

Figure 4 Hearing Aid Success based on acquisition of normal language age. Number of Children,birth to 12

在回顾分析从参与诊所收集到的所有数据时，我们发现只有5位使用助听器的患者用这种方式达到了与年龄相符的语言熟练程度。Rance和Barker(2008)以及Deltenre等人(1999)报告，使用助听器获得较好的效果是基于在安静环境下言语识别率的提高(也见于Berlin和Rance等的结果，2007)。目前，只能推测导致观察结果不同的原因是卫生保健体系不同和对“成功”的评价标准不同。

文献资料显示，助听器总体来说对成年ANSD患者没有帮助(Deltenre et al，1999；Rance，2005)，但是对于儿童是有价值的。成年ANSD患者的耳蜗中可能有很广泛的“死区”(Moore，2004)，我们相信ANSD可能代表着一个特殊形式的死区——可能完全或部分涉及内毛细胞和听神经纤维(Amatuzzi et al，2001；Starr et al，2008)。

1.2应用助听器为什么有差异？

我们关于助听器的数据与那些为所有听力损失患者免费提供助听器、听力康复、及人工耳蜗植入的国家不一致(Deltenre et al，1999；Rance，2005；Berlin et al，2007)。我们不知道其他国家的患者是否坚持终生使用助听器，是否获得与年龄相符的语言。我们的数据库可能是时间跨度最长的(从我们第一次进行助听器的尝试到现在已经17年了)，据此，我们得出了上述语言绩效相关的结论。根据我们7～10年的观察，总的来说，助听器对于促进正常语言发育前景并不乐观。文献报道的很多患者听敏度有提高，一些患者在安静环境中单音节词的言语识别率有提高等等，并没有显示安静环境中听力有提高的患儿经过言语语言病理学家评估的与年龄相应的语言发育情况的资料。

相反，人工耳蜗植入能够有效促进与年龄相符的言语发育(Shallop et al，2001；Peterson et al，2003)。

Figure 5 Success with Cochlear Implants

由于我们的数据库受到我们卫生保健系统以及向我们输送数据的那些同事选择偏好的影响，我们(Berlin，Morlet和Hood)希望在互联网上以易于访问的格式建立和保存数据库，我们计划对数据库进行质量控制，只有真正ANSD患者才能被纳入，被纳入者不仅仅是来自美国的，而是所有卫生保健系统的数据。这样，我们就能对各种干预手段的长期效果有一个更好的认识。

1.3与言语语言病理学家及聋儿教师合作的重要性

ANSD患儿在语言发育上，需要能够像听力正常儿一样，在日常生活中“偷听”，但目前尚无听力检查方法事先预测某一特定孩子能否获得足够的言语输入，自发地学会语言，皮层慢反应电位有可能是个例外。因此，我们推荐，应该请言语语言病理学家监测儿童的进展，指导患儿家长观察患儿康复过程中是否有进步。我们的目标是让儿童在学龄前阶段，取得言语和社会交往方面的发展，以便在幼儿园中融入听力正常的同龄人中。

1.4我们怎样才能知道干预手段是否有效？

如果患儿每季度取得超过三个月的进步，那么其家庭所选择的治疗就是有效的。如果没有取得这样的进展，就需要考虑改变治疗、干预和康复计划。因此，我们鼓励由有爱心、有经验的专业人士进行定期监测(例如，言语语言病理学家，听力言语治疗师，和/或聋儿教师)以确保干预手段进展顺利，如果进展不顺利，需要调整干预方法。

2 干预的理念

为ANSD患儿设计干预方案时，首要责任是不造成伤害。根据我们的数据库，哪些因素会对这些儿童造成伤害呢？对ANSD的患者，一经发现就立即为他配戴大功率的助听器和遮住口型的听觉口语训练(A-VT)，这种策略会对两种类型的儿童造成伤害，第一种是“听觉系统不成熟”，随着生长发育可测出正常的ABR和听力图者，大功率助听器可能造成继发性噪声性听力损失；第二种是严重的ANSD患儿，但纯音听力图为轻至中度听力损失，遮挡口的听觉言语训练(A-VT)对他们并无任何帮助。一个熟练的听觉言语训练师应该及时发现用传统的听觉口语训练效果不好的患儿，考虑选择其它有更多视觉信号支持的康复手段。(个人交流，Karen Maclver-Lux曾对AVT讨论中提供了支持和建议)。

区分听觉发育不成熟与ANSD很重要(Attias和Raveh，2007；Psarromatis et al，2006)。真正的ANSD患者，异常ABR不会变为正常，而听觉发育不成熟的患者，随着时间的推移，ABR(以及相应的言语和语言)会变得正常。目前，几乎没有诊断手段可以区分这两种情况，只有靠病史和早期言语训练评估阶段的反复ABR测试结果，在观察等待中判断。新近有两种新的生理学方法似有区分不成熟与ANSD的可能(McMahon et al，2008；Walton et al，2008)。电刺激也是有用的方法，如果反应良好，可以认为是发育问题，如果没有反应，就很难据此作出判断(Runge-Samuelson et al，2008)。

在前述新方法广泛应用之前，对有早产、低氧、高胆红素血症和具有类似围产期疾病病史的患儿，我们推荐在等待、观察的同时，使用无创的、视觉支持的言语训练。这样无论患儿的言语发育情况如何，家长对治疗和教育方式的选择如何，都不会对他造成伤害，同时能够最小限度地减小语言发育的延迟。但是，在有遗传史的儿童中，像Otoferlin基因突变，人工耳蜗植入是最成功的。

其次，还必须将Otoferlin和MPZ基因等遗传原因导致的ANSD从围产期疾病导致的ANSD中区分出来，ANSD病因不同，康复过程也不同。获取全面的围产期病史及耳聋方面的家族史会很有帮助，因为如果没有围产期的病因，我们就假定其有基因方面的原因，这样的话，尽早进行人工耳蜗植入而不等待其自发康复将是很有好处的(见下文患者编号：BH-1、JH-1#s 12和13-和TH-1 #14)。如果能够应用基因芯片，应该对这些疑诊ANSD的患者进行所有已知基因的筛查，如果发现了Otoferin、Pejvakin或MPZ基因，无论有没有围产期病因，听觉发育不成熟的可能性都不大(见Http://webh01.ua.ac.be/hhh/)。Buchman等(2006)报道，第VIII颅神经缺失的患儿与ANSD有着相同的听力学特点，因此进行MRI检查也是很重要的。当然，第VIII颅神经缺失者就完全排除了成功进行人工耳蜗植入术的可能性，如果只是单侧缺失，那么会使选择哪一侧进行人工耳蜗植入变得很清晰，如果是两侧都缺失，就必须考虑其它康复方法包括脑干植入和/或手语和/或提示性言语(Colletti，2007)。

3 干预方案

我们的言语语言团队建议使用以下方案作为建立交流技巧的基线，推荐每三个月对语言发展和发育进行一次观察和监测。如果患儿在进入测试流程的时候言语习得明显滞后，那么他每季度必须有大于三个月的进展，这样才能在学业上确保他能够最终赶上同龄人。

我们的言语语言团队根据患儿的年龄定义，建立了三个干预方案：

3.1三岁以下 基础测试包括Rossetti婴幼儿语言分级(Rossetti Infant Toddler Language Scale，RITLS)或学龄前儿童语言分级(Preschool Language Scale-4，PLS-4)，对于小于六个月龄的婴儿也可以使用发育观察检核表系统(Developmental Observation Checklist System)按患儿的成熟程度选择，完成语言样本分析。通过这些评估，团队可以判断患儿目前的言语发育水平。通过分析患儿的语音量表，戈德曼-弗里斯托发音清晰度测验第二版[Goldman-Fristoe - 2 Test of Articulation(GFTA-2)]或结构性照片构音清晰度测试-Dudsberry II(Structured Photographic Articulation Test - Dudsberry II，SPAT-D II)可以判定患儿言语水平。

3.2三至六岁 测试包括PLS-4，语言取样。如果患儿不能完成PLS-4则使用文字图片识别单词测试-修订版(revised)(Receptive One Word Picture Vocabulary Test-R，ROWPVT-R)。通过这些测试，团队能够判定患儿现有的言语发育水平，还可以使用SPAT-D II，Hodson 音韵学评估-第三版(Hodson Assessment of Phonological Patterns - third edition,HAPP-3)，或Goldman-Fristoe发音清晰度测试-2(Goldman-Fristoe - 2 Test of Articulation，GFTA-2)来决定言语产生的熟练程度。

3.3六岁以上 对于学龄期的儿童，基础测试包括Woodcock-Johnson III 认知能力测试(Woodcock-Johnson III Tests of Cognitive Abilities，WJ-III ACH)中提供总体智力水平、言语能力和思维水平分析的部分测试；WJ-III ACH中提供基础阅读能力、口头语言(标准部分和延伸部分)，口头表达和听力理解分析部分；还可以使用SPAT-D II和语言取样分析。

在我们的网站(http://csd.usf.edu/berlin-russell)上有部分患者的录像示例和解说：

先进行提示性言语训练后植入人工耳蜗的患者，病例 1和病例 2。病例1和她的兄弟都有Otoferlin基因突变(Varga et al，2003)，他们是在1996年诊断为ANSD的，那时候还没有认识到Otoferlin。他们首先进行了提示性言语训练，接下来又配戴了助听器并进入听力言语学校以促进言语发音。助听器在帮助这两个小儿学习口语方面并不成功，他们虽然比学校里其他进行听觉口语训练的小儿语言接受能力要好一些，但是其口语方面的进展没能达到父母的期望。虽然在那个时候，人们普遍认为ANSD是神经的异常，“人工耳蜗植入效果不好”，但这两个小儿都接受了人工耳蜗植入手术。这两个患儿正是那些使我们改变想法患者中的一员，他们使我们认为应该将“听神经病”改为“听觉同步不良”，以防止人们得出任何有神经病变的患者对人工耳蜗植入都不会有反应的结论(Berlin et al，2000)。在人工耳蜗植入以后两年半的随访中，他们的言语语言都非常好并且持续至今，他们都进行了双侧的人工耳蜗植入，现在在普通学校上学，这也告诉我们从提示性言语训练到人工耳蜗之间的过渡可以很自然。Shallop等(2001)也对他们进行了报道，成为提示性言语训练价值的例证。在决定是否进行植入的时候，提示性言语是保存正常语言、语法和语音发育的很好工具，一旦父母决定进行人工耳蜗植入，那么能够与合乎语法的言语语言进行无缝隙连接。

病例3 患者于12月龄时植入人工耳蜗，现在不需要视觉语言支持。患者的母亲在他8月龄时选择让他进行语前人工耳蜗植入，但是团队让她在一岁生日的第二天才进行植入。她在18个月时进行了第二次植入，并且始终在普通学校学习。现在，她的父母对她的描述是“与听力正常的同龄人没有显著差别”(网页上有她的视频资料)。

病例4 这位患者的父母只选择了提示性言语训练，没有选择助听器和人工耳蜗。在写作本文的时候，患者KA是10岁，正在上中学。她的学校能够提供提示性言语翻译、有调频系统、教室降噪改造等服务，学校认为她基本上正常，只有轻度言语问题。她的父母描述说她已经开始意识到自己有听力问题，我们反复考虑是否为她进行人工耳蜗植入手术，但是因为需要牺牲她有用的听力而有所顾忌。她的父母也一直在考虑其人工耳蜗的植入，但是只要通过提示性言语支持能够让她在教育和语言方面正常成长，他们就不打算进行其他干预。(我们的网页上显示了她7岁和10岁时的一个简短的视频资料)。

4 总结

ANSD患儿应该由一个专业的团队来进行训练，团队中应该包括言语语言病理学家、聋儿教师、耳鼻咽喉科医生、儿科医生、神经科医生，如果需要还要包括职业治疗师和物理治疗师。患者中约三分之一的人伴有同时存在的神经系统和运动问题，一些患者不需要干预，另一些可以从人工耳蜗植入中获益，人工耳蜗植入的帮助至少会与助听器相当，有些会更好。我们数据库的95名患者中有5名使用助听器时在安静和噪声环境下效果都很好。但是，助听器通常只有6～8 dB的信噪比，不能让其他患者在日常生活中很容易地“偷听”言语。很多这些患者，不是所有，后来进行了人工耳蜗植入。一些ANSD患者坚持使用视觉言语支持，例如提示性言语，并且使用调频系统来提高信噪比；另一些患者选择不使用助听器，因为他们自己、他们的老师和其他专业人士发现他们配戴助听器与否并没有什么区别。对于ANSD患者的干预，我们的宗旨是：

①治疗小儿的语言和言语，而不是去治疗他在安静环境中所测得的听力结果。

②如果小儿的语言发育不正常，不要因为他的听力图为轻至中度或接近正常就不让其进行人工耳蜗植入。