鼓膜穿刺和置管治疗儿童OSAHS合并分泌性中耳炎疗效分析

陈芳 李晓艳

分泌性中耳炎是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)最常见的并发症之一，若治疗不当可能导致永久性听力损失，影响儿童的言语和智力发育。目前，对于儿童OSAHS合并分泌性中耳炎的治疗方法临床常采用腺样体切除加鼓膜置管术，也有在腺样体切除的同时行鼓膜穿刺抽液治疗该病，为探讨这两种方法的治疗效果，现将近年来采用腺样体切除同时行鼓膜穿刺或鼓膜置管术治疗202例(267耳)OSAHS合并分泌性中耳炎患儿的临床资料及疗效分析报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象与分组 参照中华医学会耳鼻咽喉科学分会确定的儿童OSAHS诊疗指南草案[1]，2009年4月至2011年7月上海交通大学附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科确诊的202例(267耳)OSAHS合并分泌性中耳炎患儿为研究对象。均排除存在与中枢性呼吸暂停及中枢性低通气相关的疾病，无耳聋家族史、药物致聋史及长期噪声接触史。全部病例鼓室导抗图为“B”型，均无听力下降、耳闷、耳气过水声等主诉，家长也未发现患儿听力下降。其中男84例，女118例；年龄4～9岁,平均6.5±1.2岁，病程6个月至3年，平均1.45年。轻度、中度和重度OSAHS患儿分别为6、119和77例。202例均经鼻咽纤维镜检查，腺样体均为Ⅲ度及以上肥大[2]，且均经药物保守治疗2个月效果不佳或分泌性中耳炎病程超过3个月。术前将全部患儿随机分为腺样体切除加鼓膜穿刺组(鼓膜穿刺组)96例(145耳)和腺样体切除加鼓膜置管术组(鼓膜置管组)106例(122耳)。鼓膜穿刺组患儿年龄5～9岁，平均7.1±1.3岁，病程6个月至2年，平均1.6年，术前0.5、1、2、4 kHz平均气导纯音听阈为27.5±3.8 dB HL；鼓膜置管组患儿年龄4～9岁，平均6.7±1.5岁，病程8个月至3年，平均1.8年，术前0.5、1、2、4 kHz平均气导纯音听阈为26.7±2.6 dB HL。

1.2治疗方法 全部患儿均在气管插管加静脉复合麻醉下行腺样体射频消融术后，鼓膜穿刺组在显微镜下行患耳鼓膜穿刺，吸净鼓室内积液。鼓膜置管组在显微镜下于鼓膜紧张部前下方切开鼓膜，吸净鼓室内分泌物，植入“工”型小号硅胶通气管。两组术后均常规抗感染治疗，0.5%麻黄素液滴鼻5天，盐酸林可霉素滴眼液和鼻用激素滴鼻治疗1个月，并保持患耳干燥。

1.3疗效判断标准 根据临床表现、电耳镜检查以及听力复查结果综合判断疗效。鼓膜穿刺组术后1个月和3个月复查鼓膜、纯音测听及声导抗。鼓膜置管组于取管或脱管后1个月复查耳膜及听力情况。疗效评定标准[3]：治愈：症状消失，鼓膜标志清，纯音听阈气骨导差缩小15 dB以上或气骨导差小于10 dB，鼓室导抗图为A型；好转：症状减轻，鼓膜标志正常或欠佳，纯音听阈气骨导差缩小10 dB以上，鼓室导抗图为A型或C型；无效：症状无改善，鼓膜内陷或标志不清，纯音听阈气骨导差缩小10 dB以下，鼓室导抗图为B型。治愈及好转计为有效。

1.4统计学分析 以SPSS12.0软件进行统计学分析，各组间疗效比较采用χ2检验。

2 结果

2.1两组术后疗效比较 鼓膜穿刺组术后1个月与3个月的总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组间总有效率差异也无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组疗效比较(耳,%)

2.2随访结果 术后随访3个月，鼓膜穿刺组和鼓膜置管组治疗有效的病例中分别有3例(2.07%，3/145)和1例(0.82%，1/122)复发，其中鼓膜穿刺组有2例患儿患有过敏性鼻炎，1例患有慢性鼻窦炎。两组的再手术率均为0。对两组无效的病例随访6个月，鼓膜穿刺组2例在复查前1周患感冒、2例患儿患有全组慢性鼻窦炎、4例患儿患有过敏性鼻炎伴发哮喘，这8例及复发者在给予足量足疗程的抗生素、盐酸林可霉素滴眼液和鼻用激素滴鼻治疗后均治愈，余2例失访。鼓膜置管组1例失访，1例取管后鼓膜延期愈合，2例治愈，2例好转。鼓膜置管组有4例(6耳)患儿由于不能很好配合，在置管6个月后再次于全麻下取管。

3 讨论

OSAHS是儿童中较为常见的呼吸道阻塞性疾病之一，其肥大的腺样体可以导致咽鼓管功能障碍，并可通过多种途径导致分泌性中耳炎：①增生肥大的腺样体压迫、阻塞咽鼓管鼓口，造成鼓室负压而致粘膜渗液。同时，肥大的腺样体表面纤毛柱状上皮转化为鳞状上皮及结缔组织纤维变性，阻碍了咽鼓管和中耳粘液纤毛排送系统的引流[4]；②腺样体作为致病微生物的贮蓄池，其肥大后阻塞后鼻孔导致吞咽时鼻咽部压力升高，从而使咽部分泌物向咽鼓管反流进入中耳；③腺样体的免疫功能异常，能够分泌组织胺等也可以造成咽鼓管粘膜水肿[5]。因此，切除腺样体利于咽鼓管功能的恢复以及分泌性中耳炎的治疗，同时行鼓膜穿刺抽液或置管能够加快中耳内积液的排除以及炎症的消退。鼓膜置通气管能够在短期内提高听力水平，并推荐其作为分泌性中耳炎的第一外科治疗方案[6]；鼓膜置管能使中耳乳突腔内的积液得到持续引流，并且消除了中耳腔负压状态，使咽鼓管两端压力平衡时间更长，进一步使中耳功能以及咽鼓管功能逐渐恢复正常；但其是一种创伤性治疗手段，可引起耳漏、鼓膜穿孔、鼓室硬化、通气管脱出及阻塞等并发症[7]。有文献报道鼓膜置管的耳漏发生率为49%～68%，鼓膜穿孔发生率达20%[8]。同时，由于儿童的外耳道相对狭窄，鼓膜较厚且面积相对较小，鼓膜切开时易导致鼓膜大面积撕裂，从而增加取管后鼓膜穿孔不愈的风险[9]。若患儿不能很好配合，还需要二次麻醉取管，增加了患儿的痛苦以及家长的负担。本研究中即有4例(6耳)患儿在置管6个月后再次全麻下取管。

相对于鼓膜置管治疗，鼓膜穿刺抽液操作简单，损伤小，手术风险低，同时避免了通气管脱落再置以及堵塞冲洗等并发症，并减少了再次麻醉取管的风险及经济负担。从本组病例术后随访结果可以看出，鼓膜穿刺组抽液后也取得了较好的临床疗效，145耳鼓膜穿刺抽液后1个月与3个月有效率之间的差异无统计学意义，虽然穿刺后3个月的有效率提高约3%左右，但治愈率从穿刺后1个月的17.24%提高到3个月后的40.69%。分析其原因可能是虽然OSAHS合并分泌性中耳炎的患儿切除肥大的腺样体后明显促进了咽鼓管功能的恢复，但鼓膜穿刺抽液的早期仍会形成中耳腔负压，导致术后早期鼓室导抗图呈“C”型；同时咽鼓管功能完全恢复通常需要3～6个月左右，因此，穿刺后3个月的治愈率较1个月时有所提高，但有效率并无明显差异。另外，鼓膜穿刺组与置管组治愈率有差异的主要原因是由于儿童咽鼓管的解剖特点以及其周围肌肉的自身长度及附着于咽鼓管软骨长度均相对较短且收缩力量相对较弱[10]，从而导致其顺应性增加，导致管腔持续性的塌陷和无效的主动开放，但是两组总有效率没有差异。

尽管腺样体肥大是引起儿童分泌性中耳炎的重要原因，但从本组术后3～6个月的随访资料中可以看出，在切除腺样体后，感冒、急慢性鼻窦炎仍可引发鼻咽黏膜炎症，并导致咽鼓管功能不良，从而可以再次引发分泌性中耳炎；过敏性鼻炎患儿因释放的细胞因子、炎性介质等导致鼻、鼻咽粘膜水肿，引起咽鼓管阻塞，导致中耳通气障碍，致中耳负压和中耳积液；同时，儿童咽鼓管较成人短，且近水平状，管腔相对较大，所以鼻咽部的炎症更易经此管侵入鼓室。由此可见，儿童OSAHS常与多种疾病相关，在治疗原发病的基础上，对其相关疾病的治疗也非常必要。从文中结果看，本组无效的病例，对其相关疾病进行足量足疗程的规律治疗后，术后6个月时均治愈。

本研究结果提示，对OSAHS合并分泌性中耳炎的患儿在腺样体切除的前提下，鼓膜穿刺抽液作为一种操作简单、风险低及预后良好的治疗手段，与鼓膜置管的疗效相当。

4 参考文献

1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症诊疗指南草案(乌鲁木齐)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：83.

2 张亚梅，赵靖，刘卫一，等．儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊治[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39：654.

3 邹坚定.Goode-T型鼓膜通气管治疗分泌性中耳炎[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2007,7:114.

4 Yasan H，Dogru H，Tuz M，et al. Otitis media with effusion and histopathologic properties of adenoid tissue[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2003, 67:1 179.

5 Becker S，Koch T，Philipp A. Allergic origin of recurrent middle ear effusion and adenoids in young children[J].HNO,1991,39:182.

6 Caye′-Thomasen P, Stangerup SE, Jorgensen G, et al. Myringotomy versus ventilation tubes in secretory otitis media: eardrum pathology, hearing, and eustachian tube function 25 years after treatment[J].Otol Neurotol,2008, 29:649.

7 Johnston LC，Feldman HM，Paradise JL，et al.Tympanic membrane abnormalities and hearing levels at the aged of 5 and 6 years in relation to persistent otitis media and tympanostomy tupe insertion in the first 3 years of life:a prospective study incorporating a randomized clinical trial[J].Pediatrics,2004,114:e58.

8 Ho WK,Wei WI,Yuen AP，et a1．Otorrhea after grommet insertion for middle ear effusion in patients with nasopharyngeal carcinoma[J].Am J Otolaryngol,1999, 20：12.

9 陈水安，何可玲.鼓膜置管和穿刺治疗儿童分泌性中耳炎疗效观察[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2008,8:121.

10 Suzuki C, Sando I, Balaban CD ,et al. Difference in attachment of the tensor veli palatini muscle to the eustachian tube cartilage with age[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2003,112:439.