盆腹腔肿瘤精确放射治疗摆位体会

朱红艳 宋文立 张中喜 陈文良 贺小春 陶劲松

精确放疗已经成为放射治疗的1种常规技术。盆腹部体位固定因患者身体体重、腹式呼吸过重、餐后时间不一、膀胱充盈度、皮下脂肪、大面积皮肤牵拉等及重复摆位等造成摆位误差较多，重复性差。我们采用瓦里安电子射野影像系统对30例盆腹腔肿瘤患者治疗前正侧位验证影像与CT定位影像重建的DRR影像进行比较，分析摆位误差，进一步改进、规范摆位技术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

30例中直肠癌9例，宫颈癌12例，前列腺癌4例，膀胱癌3例，腹膜后转移癌2例。年龄39～45岁。

1.2 方法

1.2.1 体位固定 均采用热塑体模固定，在模拟机下大致确定患者的治疗中心，并记录患者肿瘤部位前后、左右和头足方向的运动情况，以便医师勾画PTV。

1.2.2 图像获取 患者行CT定位后通过网络系统将断层图像传输到计划系统，计划系统设计与治疗方案同中心的位置验证计划，生成正侧位的DRR图像，通过网络传输至瓦里安电子射野影像系统。

1.3 摆位误差的数据分析

对30例盆腹腔肿瘤放射治疗的患者进行摆位误差的测定，采用瓦里安电子射野影像系统对30例盆腹腔肿瘤患者治疗前正侧位验证影像与CT定位影像重建的DRR影像进行比较，并且对患者的前后、左右和头足方向误差进行测量。方向确定为左右X，前后Y及头足Z的方向,每周测1次，所有患者总次数均在4次以上。

2 结果

盆腹腔肿瘤摆位误差主要发生在X和Z轴方向上，盆腹腔肿瘤患者摆位平均偏差小于3 mm，完全能够满足精确放射治疗要求的精度，结果见表1。

表1 盆腹腔肿瘤摆位误差(mm)

3 讨论

调强放疗技术对患者体位重复性、摆位精确度提出了更高的要求，体位误差不仅会导致部分靶区因得不到足够剂量而降低肿瘤局部控制率，还可能使得高剂量区移到邻近正常器官区域内，造成严重并发症或后遗症[1]。据1999年文献报道，有50%的射野摆位误差超过了5 mm[2]。即使是精确放疗，在实施过程中，仍不可避免的存在摆位误差，甚至严重错误[3]。影响盆腹腔肿瘤放疗摆位误差的因素有很多，我们必须采取相应的摆位误差纠正措施，进一步提高盆腹腔肿瘤放疗的精确性。

对30例盆腹腔肿瘤摆位精度进行测定，发现在X、Z轴方向平均误差还有待减少，X方向最大误差为7 mm，Y轴最大误差为4.2 mm，Z轴最大误差为6 mm。最大误差发生在肥胖和知识相对缺乏的患者中(身体扭曲、皮肤牵拉、过度呼气)。因此应该：定期把实际测量误差结果报告医师、物理师，供勾画PTV参考，使PTV设计时更加接近CTV；对肥胖者，加大验证频度，每次治疗前验证；应用主动呼吸控制技术，减少肿瘤随身体长轴运动； 患者直肠和膀胱的充盈度也对摆位精度有影响，患者在定位和治疗时应尽量保证相近的直肠和膀胱的充盈度[4]；双上肢抱头使用固定装置，激光定位点完全对准；体膜、体表标记线不能太粗且清晰；加速器、定位模拟机和激光灯系统的误差保持在允许范围内；少数患者在治疗期间急剧消瘦，在躯体和体模之间留存较大间隙，应及时与主管医师沟通，进行重新固定、定位；每次重复摆位床脚一定为零，保证体架中心、体模中心、体表中心一致。另外,工作人员责任心、技术熟练程度也对摆位误差有较大影响。

定位、做体模时特别注意：严禁体膜重复使用；首次定位一定跟患者提前说明情绪放松、平静呼吸、体位重复、身体无扭曲、皮肤无牵拉的重要性、要点。患者仰卧于体架中心，之后患者空抬一下臀部，以纠正移位过程中对皮肤的牵拉；三维激光灯纵行线索与体架中线、体模中线、人体中线一致；体模冷却后取下体模，擦干皮肤及体模水分，重新扣上体模以纠正初次制模时对皮肤牵拉，在体模上标记左、右、中心3个十字线及在体模的上下界皮肤上做标记，再次取下体模，患者不动，在皮肤上标记左、右、中心3个十字线，使皮肤、体模双重十字线。

放疗技师是适形计划的执行者，应对摆位过程的每一步骤和细节都要了然于胸，专业、快速、准确完成工作任务，尽量减少摆位误差，减少对患者不必要的损伤。

[1]游爱敏，王秀玲，林院生.不同部位肿瘤放疗体位重复性分析〔J〕.实用癌症杂志，2010，25(4)：391.

[2]胡逸明.肿瘤放射物理学〔M〕.北京：原子能出版社，1999:456～466.

[3]白兰兰，田焕茹，姚 婷，等.胸部肿瘤三维适形放疗摆位的重复性研究〔J〕.现代肿瘤医学，2010，18(9)：1759.

[4]Alunad S ,VlachakiM T,Tcslow TN,et al.Inpact of sctup unccrtainty in the dosimetry of prostate and surrounding tissues in prostate cancer patient treated with peaoock/MRT 〔J〕.Med Dosim,2005,30(1):1.