改良内窥镜微创手术治疗腕管综合征25例分析*

陈 彬，杨小辉，首家保，毛庆龙，孔 靖，汪海涵，唐哲明

(柳州市工人医院手外科，广西柳州 545005)

腕管综合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是正中神经在腕管内被卡压而出现的一组症状和体征，是最常见的周围神经卡压综合征。治疗措施主要包括保守治疗及外科手术治疗，前者疗效有限，一般只限于症状较轻CTS的治疗[1-2]。外科手术治疗主要分为传统开放式切开腕管减压(open carpal tunnel release，OCTR)与内镜微创减压(endoscopic carpal tunnel release，ECTR)两大类[3-5]，内镜微创术式由于创伤小、恢复快等优点在国内外应用广泛，并存在多种具体术式[2-3]。本科于2009年3月至2010年9月设计应用了微创单切口，通过半开放型槽管内窥镜可视下，使用微型推刀由近端向远端切开腕管，松解正中神经的改良术式治疗特发性CTS，并与传统开放手术对比作前瞻性对照研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组50例患者，均为于2009年3月至2010年9月在本院诊断为CTS的单侧发病者，经保守治疗症状无缓解，共50侧。按住院排序的单双号随机分为改良微创组与传统切开组，其中，改良微创组25例，年龄33～61岁，平均45岁；病程3～20个月，平均10个月。传统切开组25例，年龄36～59岁，平均47岁；病程3～23个月，平均11个月。所有50例患者有以下共同点：不同程度的手部桡侧麻木不适和夜间麻醒史，桡侧3个半指的指端刺痛觉减退，无明显大鱼际肌萎缩，按照滨田分类方法均属Ⅰ型[6]。术前神经电生理检查显示正中神经感觉、运动传导速度减慢或消失，潜伏期延长或消失。 纳入标准：(1)符合诊断标准，但尚无明显大鱼际肌萎缩；(2)知情同意；(3)无严重合并症，能耐受麻醉且无明显手术禁忌。排除标准：(1)晚期及继发性CTS,如滑膜增生、腕管内肿瘤等；(2)有明显手术禁忌证；(3)对本研究理解和依从不够等。按国务院《医院管理条例》规定对患者的治疗及风险进行如实告知，患者对治疗均签署知情同意书，治疗方案经过医院医学伦理委员会批准。

1.2手术器械 半开放型槽管套管见封2图1，微型推刀见封2图2，均为德国wolf公司产品；内窥镜系统为日本索尼公司产品；神经电生理检测仪器、刀柄、刀片、蚊式钳、止血带。

1.3手术方法 (1)改良微创术：在掌长肌偏尺侧的远侧腕横纹近端2 cm处切开1～2 cm,分离腕横韧带近侧缘和尺侧滑囊,钝性剥离器自腕横韧带近侧缘置入腕管尺侧,向远端剥离至腕横韧带远侧缘，插入半开放槽管套管，使手术通道位于腕横韧带下、指屈肌腱上、环指两侧纵轴线之间(即第4掌骨上),尺侧不超过钩骨钩。偏向尺侧可能进入尺管损伤尺神经、动脉,偏向桡侧可能损伤指总神经或鱼际肌运动神经支;太浅可能将器械插入腕横韧带中致腕管松解不完全,太深可能将器械置入屈指肌腱下致肌腱损伤;远端不能进入手掌太远,超过腕横韧带远侧缘5～10 mm可能损伤掌浅弓。在该改良术式的设计中，由于使用半开放槽管套管可以将正中神经置于槽管背面加以保护，槽管开口则朝向腕横韧带深面，沿槽管置入内镜,分辨腕横韧带远、近侧缘后,用微型推刀在视频监视下自韧带近端向远端推进切割，安全性和有效性均得以较充分地保障，而操作过程则较为简单。见封2图3～6。如果腕横韧带切开彻底、腕管松解完全,镜下即可见脂肪球和手内肌,插入剥离器能感觉到腕管容积明显增加,原手术通道的狭窄感消失。如果腕管松解不完全,可见腕横韧带呈“V”形槽状缺损,应再次切割直至完全松解。经同一切口略剪开前臂筋膜松解正中神经。使用探钩探查确认腕横韧带已彻底切开，则退出器械，3-0丝线单纯缝合皮肤切口，术区加压包扎。单侧手术耗时约10 min，术后制动24～48 h。常规应用抗生素围术期预防感染3 d，术后12～14 d伤口拆线。(2)传统切开手术：在手掌中部沿鱼际纹向近侧做弧形切口,至腕横纹向尺侧偏斜,止于前臂远端,然后切开皮下组织、掌腱膜,于正中神经尺侧切开前臂筋膜和腕横韧带进行神经松解。充分止血后，关闭伤口。术区加压包扎，常规应用抗生素围术期预防感染3 d，术后12～14 d伤口拆线。所有手术均由同一组医师完成。

表1 术后两组疗效观察情况(侧，n=25)

1.4疗效判断指标 (1)kelly评分[7]；(2)两点分辨觉：由于示指末节最为敏感，而且受尺神经以及桡神经的影响较小，为正中神经的绝对支配区，所以选择示指指腹两点分辨觉为代表[8]。术后6个月检测对比；(3)手术时间、术中出血量及住院时间等。

2 结 果

术后均随访12个月，结果见表1。在kelly评分和两点分辨觉改善等反映疗效的指标上，术后两组差异无统计学意义(P>0．05)。而在并发症(瘢痕痛)、手术时间、术中出血量及住院时间等反映手术创伤程度的指标上，改良微创组明显优于传统切开组，差异有统计学意义(P<0．05)。

3 讨 论

内窥镜微创减压术治疗CTS的优势在于术中仅切断腕管内腕横韧带，保留了完整的浅筋膜和脂肪组织，可加快术后握力恢复，减少瘢痕触痛等，更早恢复工作[9]。现有的微创术式主要分为单切口和双切口法两类，奥津一郎等[10]应用USE(universal subcutaneous endoscope)系统单切口法治疗腕管综合征，力求创伤最小、最安全,该系统由透明闭锁外套管和30°斜视内镜组成，术中透过透明外套管在内镜直视下在腕管内用钩刀或改良方法于腕管外用推刀彻底切断腕横韧带达到腕管开放减压的目的，在18年中进行了5880例腕管综合征的治疗，经过最少6个月、平均2.4年的随访，近90%的患者在术后24周痛、触觉恢复正常，并发症的发生率为0.34%。

作者在以前研究和应用的基础上，进一步改良了具体的内窥镜微创术式，采用取腕部单切口、内窥镜引导、半开放型槽管保护下微型推刀切开腕横韧带、松解正中神经的方法治疗特发性CTS，同样可以达到最小的创伤和最安全有效的结果，而且对手术器械要求更简单、操作更直观简捷。本组25例接受改良术治疗的患者无1例手术并发症发生。此法有以下特点:经单个小切口可直接潜行剥离出位于腕横韧带下、指屈肌腱上、环指两侧纵轴线之间，与第4掌骨纵轴基本重叠的手术通道,而此空间无重要血管、神经通过，半开放槽管套管置入通道中可以将正中神经遮挡保护在槽管之下，完全避免了切开腕横韧带时将其误伤并能进一步校正和锁定手术操作空间，内镜尾随微型推刀从同一方向进入操作空间，能随时看到推刀的任何操作,进一步减少操作的盲目性。熟练者可以在视频监视下一次性插入推刀彻底切开腕横韧带,避免器械反复多次插入腕管可能对组织造成的创伤。该方法使用时应注意:在手术过程中准确定位是手术成功的关键,要熟练掌握内镜的使用技巧,能在镜下准确识别腕横韧带并果断迅速地切开减压，半开放槽管套管置入手术通道后要相对固定以切实保护正中神经。

本研究通过前瞻性随机对照试验比较了改良微创术和传统切开术式，以评估改良内窥镜微创切开腕管减压治疗腕管综合征的可行性及微创性。两种术式的疗效优良率和两点分辨觉的改善相当，但改良内窥镜微创治疗组在手术时间、术中出血量、住院时间、瘢痕痛等方面均明显少于传统切开组，说明改良微创术式创伤小、更有利于患者术后恢复。今后还将扩大治疗样本，并将该法推广到中、重度腕管综合征手术治疗中，作进一步临床研究。

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