重庆市新型农村合作医疗制度保障能力研究——以城口县为例

谢国洲，贺 加

(第三军医大学社会医学与卫生事业管理学教研室，重庆 400038)

新型农村合作医疗(以下简称新农合)是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，按照参加者互助共济的原则组织起来的，为农村居民提供基本医疗服务的医疗保障制度[1]。重庆市自全面实施新农合制度以来，不断完善补偿政策，持续提高住院补偿费用，切实减轻了农民就医的负担，广大患者从实惠中逐渐接受和认可了新农合。但是，新农合的保障力如何，影响因素是什么，怎样提高，这些问题的解决有助于完善新农合政策。城口县地处重庆东北，经济发展处于全市中等水平，农业人口约占84%，2007年开始实施新农合制度，是全市最后一批开展的区县之一。本文以城口县为例，研究新农合筹资和补偿政策以及实际住院补偿情况等相关问题，以期为完善新农合制度提供决策参考，保证新农合稳定持续发展。

1 资料与方法

对城口县新农合开展情况的资料进行整理分析，并以此为基础设计调查问卷，选择在乡镇、县和县以上医疗机构新农合管理人员以及参合住院患者进行问卷调查。共发放问卷130份，回收有效问卷125份，有效率96.2%。数据采用SPSS16.0软件进行统计分析。

2 结 果

2.1新农合补偿政策的理论保障能力 城口县自2007年实施新农合制度以来，补偿政策(指住院补偿)作了2次大的调整。第1次在2008年7月，乡镇医疗机构和县级医疗机构住院补偿的起付线都降低了50元，补偿比例分别提高了20%和10%，所有医疗机构封顶线均提高到了3万元，中药补偿比例还在此基础上增加了10个百分点；第2次调整在2011年1月，乡镇和县级医疗机构起付线调回2007年的100元，但住院补偿比例在2008年的基础上都增加了5%，乡镇、县和县以上定点医疗机构的补偿比例分别达到75%、55%和35%，封顶线提高到6万元，从政策调整的角度来看，新农合对农民医疗的保障力呈整体上升趋势。同时，县级以上定点医疗机构起付线还降低了200元,见表1。

表1 2007～2011年城口县新农合补偿政策调整情况调查表

在新农合实施的5年中，除新农合政策的补偿比例和封顶线因个人筹资总额的不断增加而大幅提高外，报销目录范围内的药品也在不断增加，参合农民生病享受的住院补偿的绝对额也有较大幅度增加，住院补偿绝对额2011年比2007年增长了455.27元，见表2。

表2 2007～2011年城口县新型农村合作医疗各年度住院基金支出情况调查表

2.2实际住院补偿保障力 一般来说，在参合农民全年住院医药费用一定的情况下，新农合补偿基金总额越大，次均住院实际补偿额就越多，实际住院补偿比就越高，反之则越低。城口县2009年新农合政策规定的住院补偿比提高到75%，而实际住院补偿率只有38.1%。从历年实际补偿情况可以看出，新农合政策在实施过程中很不稳定，2007～2010年，基金总量都增长很快，2008～2010年补偿政策是一致的，而实际住院补偿率相差却很大，2009年只有38.1%，2010年达到了49.3%，与理论的补偿比仍有一定差距。由数据结果可以看出历年的实际住院补偿比偏低，见表3。

2.3新农合基金使用情况 提高新农合基金使用率是提高住院实际补偿比和新农合保障能力的有效途径。从总体情况看，新农合的基金使用率不高，尽管2008年当年基金的使用率达到了96%，较2007年的49%有很大提高，但该县2007～2011年累计基金使用率只有65%，尚有35%的新农合基金结余，结余基金达4 741.37万元，未能充分发挥基金的最大效益。从历年当年新农合基金的使用情况可以看出，新农合基金使用也不太稳定，有的年度当年基金几乎用完，2009年使用率达96%，有的年度基金使用不到一半，2007年只有49%，见表4。

表3 2007～2011年城口县各年度次均住院费用实际补偿情况调查表

2.4参合农民住院负担情况 住院费用发生前被调查者的贫困率随经济发展不断降低，2007年为16.42%，2011年降到7.22%。但住院费用发生后被调查者的贫困率大幅提高，5年平均为31.86%，说明有31.86%的受访者因住院而致贫。新农合补偿后被调查者的贫困率有所降低，受到补偿越高，缓解贫困的程度就越高，新农合缓解农民因病致贫比例为6.29%。住院费用发生前后及新农合补偿后受访者的贫困率差异比较明显。住院费用发生前，每个被调查者平均需增加218.51元就能脱贫，2007年需要增加的资金最多达387.56元。住院费用发生后，受访人群脱贫需要增加4 982.44元，比住院前增加了4 763.93元，其中2011年需要增加最少，但也需要增加4 570.41元。新农合补偿后受访者脱贫需要增加的费用减少较多，平均减少了728.82元。说明住院医疗费用是近1/3被调查者致贫的原因，而新农合制度对大病住院导致的因病返贫具有较好的缓解作用，见表5。

表4 2007～2011年城口县历年基金使用情况调查表

表5 2007～2011年城口县住院前、后被调查者的贫困率及新农合缓解致贫的比例

表6 2007～2011年城口县新农合补偿前、后住院费用构成灾难性卫生支出的家庭比例(%)

对于任何一种家庭,如果其卫生支出在家庭可支配收入中的比例大于50%,都可以认为卫生服务已经成为其生活中最主要的负担[2]。WHO就把这类家庭称之为灾难性支出家庭[3]。2007～2011年新农合补偿前住院费用构成灾难性支出的家庭比例为52.8%，说明一半以上受访者的住院费用超过了其家庭总收入的40%。新农合补偿后，住院费用构成灾难性支出的家庭比例降低了6.28%，新农合补偿前后受访者家庭灾难性支出的比例差异显著，表明新农合对缓解和减少“因病致贫、因病返贫”问题具有一定的保障力，见表6。

2.5城口县新农合保障水平“适度性”测定 新农合医疗保障水平是指新农合医疗保障支出占农村GDP的比重。医疗保障水平可以直接反映医疗保障能力的高低。按照王兰芳等[4]对农村新型合作医疗保障水平测定的方法测算，城口县2010年新农合医疗保障水平“适度性”的下限值为2.6%，上限值为9%，而医疗保障水平为4.3%，说明这个保障水平是适度的，与城口县经济社会发展水平相适应。

3 讨 论

3.1实际住院补偿比例偏低 宏观政策规定参合人员的补偿比例和封顶线都达到了相当高的水平，理论上保障力是较高的，但实际住院补偿比例与政策规定的补偿比例有差距。因此，应根据经济社会发展水平不断提高参合人员的筹资标准，增加基金总量，提高补偿比例和封顶线，切实提高新农合的医疗补偿水平。另一方面，在基金总额一定的情况下，应在扩大报销药品范围、规范医疗诊治行为及收费价格管理上下功夫，使住院实际补偿比例与政策规定的补偿比例更接近。

3.2新农合基金使用率偏低 从基金累积节余情况看，新农合基金使用率偏低，节余率较高，新农合的保障力也还有较大的提升空间。新农合应提高基金使用率，尽可能将更多的基金补偿到生病的参合农民家庭，提高新农合的保障能力，让农民得到更多实惠，以进一步调动农民的积极性。同时，应加强新农合政策实施过程的监管，确保新农合政策执行效果的稳定性，使新农合基金的使用保持在一个合理的水平。

3.3农民医疗负担仍然沉重 尽管新农合对 “因病致贫、因病返贫”起到了一定的缓解作用，但作用还十分有限，医疗费用构成家庭灾难性支出的比重很高，也反应这部分人群的卫生服务需要和利用高于一般人群。从新农合保障水平的“适度性”测定看，尽管数据显示城口县新农合保障水平处在比较适度的区间，但这是基于该县农村GDP基数小，农民人均收入较低，而新农合筹资水平相对较高的情况下形成的，这种适度是各种指标都较低的基础上形成的低水平的适度，离“适度性”的上限值9%还有较大差距。在农民收入较低，农村GDP不断增长的情况下，需要进一步加大政府投入增加基金供给总量、提高基金支出水平，使新农合保障水平的“适度性”更接近上限值，以提高保障力。

[1]何中伟，刘芳，夏龙，等.北京新型农村合作医疗制度实证研究[J].农业经济问题,2008，28(7):50-54.

[2]应晓华,江芹,刘宝，等.灾难性支出家庭对卫生筹资公平性的影响[J].中华医院管理杂志，2004,20(8):461-463.

[3]WHO.Workshop on Evidence for health policy:burden of disease,cost-effectiveness,and health system[S].Fairness in financial contribution-concepts,session 3.14,2000:4-7.

[4]王兰芳，陈万明，崔晓宁.江苏农村新型合作医疗保障水平的测定与分析[J].人口与经济,2006，26(4)：73-77.