我国城乡卫生医疗服务的公平性研究

郭国峰，刘 杰(郑州大学 商学院，河南 郑州 450001)

一、引 言

公平是社会文明的主要标志之一，公平作为卫生政策的出发点和归宿被列为各国医疗制度改革的一个重要目标。世界卫生组织(WHO)和瑞典国际发展合作议程(SIDA)在1996年发表的一份倡议书《健康与卫生服务的公平性》中曾对卫生医疗服务公平做出了界定：“公平(Equity)不同于平等(Equality)，它意味着生存机会的分配应以需要为导向，而不是取决于社会特权。卫生服务和健康公平要求努力降低社会人群中在健康和卫生服务方面存在的不公正和不应有的社会差距，力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。”①也就是说，卫生医疗服务的公平性，是指每一个社会成员享受卫生医疗服务的机会是相等的，不因为其所拥有的社会特权不同而有所区别。

二、城乡卫生医疗服务不公平现状

(一)从卫生医疗服务的需方看

一般常用两周患病率，慢性病患病率，因病伤短期、长期失能以及疾病的严重程度来反映居民医疗卫生服务的需要量和主要健康问题。在考查一个地区居民卫生医疗服务需求量的时候，还应考虑到人口数量。根据国家第四次卫生服务调查报告，我国城市居民两周患病率为222.0%，农村居民患病率为176.7%，城乡居民患病率差别不大。但是我国70%的人口居住在农村，只有30%的人口居住在城市，这表明农村对卫生医疗服务的需求量大于城市。

(二)从卫生医疗服务的供方看

1.医疗资源配置不公平

近年来，卫生部的一些官员在许多场合都坦然承认我国医疗资源分布不均衡，80%在城市，20%在农村。1990年，城市卫生费用占卫生总费用的53%，是农村卫生费用的1.13倍，2001年～2007年，城乡卫生费用的差距不断扩大，到2007年，城市卫生费用占卫生总费用的77.5%，是农村卫生费用的3.45倍。1990年～2007年，城市人均卫生费用是农村的3～4倍。城乡卫生费用的不公平必然表现为城乡占有卫生医疗资源的不公平。这种分配的不平衡，限制了农村卫生医疗服务系统的发展，医疗资源可及性下降，农村居民就医受到明显制约，就医成本大幅度增加。

表1 我国城乡卫生费用统计(1990～2007年)

资料来源：2008年第四次国家卫生服务调查.

国际上通常把每千人口卫生技术人员数和每千人口医疗机构床位数作为评价一个国家或地区医疗资源配置水平的重要标准。城镇和农村在每千人口卫生技术人员数、每千人口医疗机构床位数(见表2)方面都存在着不同程度的城乡差异。这些差异还只是数量上的，如果考虑到城乡之间卫生医疗人员的技术水平和医疗设施质量的差距，则城乡占有卫生医疗资源的不公平程度就会更大。

表2 每千人口卫生技术人员数和医疗机构床位数

资料来源：2010年中国卫生统计年鉴.

2.医疗保障制度不公平

伴随着市场经济体制的确立，以新型城镇医疗保险和新农村合作医疗为主体的社会主义医疗保障体系替代了原有的公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗制度。城镇医疗保障制度包括商业医疗保险、社会医疗保险和社会医疗救助。社会医疗保险又分为基本医疗保险、特殊人群医疗补助和特殊人群医疗保险。而农村医疗保障制度则主要包括新型农村合作医疗保险和特殊人群医疗补助，只有少量富裕农民参与了商业医疗保险。

医疗保障制度的不公平还表现在城乡医疗保障筹资上的差异。医疗保障筹资差异又可分为筹资方式差异和筹资水平差异。筹资方式上，城镇职工医疗保险基金由用人单位和个人共同担负，国家没有明确的筹资责任；城镇居民基本医疗保险由个人出资和政府补助；新型农村合作医疗保险由个人出资，政府适当补贴，且政府补贴的落实存在着一些问题。筹资水平上，城镇职工基本医疗保险用人单位缴费率为职工工资总额的6%～8%，职工则按照本人工资的2%进行缴费；城镇居民基本医疗保险筹资额为每人每年220～500元；新农村合作医疗保险筹资标准为每人每年100元，其中财政补助80元，农民个人缴费20元。新农村合作医疗的补偿原则是“大病为主，小病为辅”，与城镇基本医疗保险既保小病又保大病，既管门诊又管住院相比，新型农村合作医疗的保障水平十分有限。

三、政府对农村卫生医疗服务供给不足的计量分析

卫生医疗服务应以“需求”为导向，因此衡量农村卫生医疗服务是否公平可依据农村卫生医疗服务的供求是否相等。这里对农村卫生医疗服务供给不足所做的实证分析是从研究农村居民收入和农村居民医疗消费支出的关系入手，通过构建模型，说明政府在农村卫生医疗服务供给上的缺位。

表3 我国农村居民人均纯收入与医疗保健支出(1992～2009年)

资料来源：2010年中国卫生统计年鉴.

根据居民医疗消费支出与收入的线性关系，构建以下模型：

medt=β0+β1inct+β2(inctDt)+μt，t=1992,…,2009

inc表示农村居民人均纯收入变量，med表示农村居民医疗保健支出，虚拟变量D为农村税费改革等政策。D=0代表2003年税费改革之前，D=1代表2003年税费改革之后。分析过程由Eviews6.0完成。

表4 模型计量分析结果

从模型回归分析的结果来看，如表4所示，医疗保健支出与农民收入有显著的相关性，边际消费倾向为正。β0为自发消费支出，即收入为零时举债或动用过去的储蓄也必须要有的基本生活消费部分。医疗保健支出的自发消费支出为负，说明农村医疗服务供给不足，在低收入水平下农村居民无法享受由政府提供的公共医疗服务。2003年，我国实行了农村税改政策，减轻了农民的负担，增加了农民的可支配收入。并且2003年以后，政府针对城乡差距过大的问题，逐步增加对农村的投入，财政对农村卫生事业的支出也显著增加。由此，在模型构建中选择了农村税费改革政策这一虚拟变量，以2003年为界线，考察政策执行的效果。从模型回归的结果来看，虽然医疗保健支出的边际消费倾向有所增加，但仍然比较低。这说明了农村医疗保障事业的发展依然滞后，现有的条件限制了农民的消费意愿。

四、造成农村医疗卫生服务不公平的原因

(一)城乡二元社会结构

城乡二元社会结构是造成我国卫生医疗服务不公平的根本原因。我国的二元社会结构是相对于二元经济结构而言的。大多数发展中国家的二元经济结构，是在工业化进程中自然形成的。我国作为发展中国家，在20世纪50年代推进工业化过程中，不仅强化了原来已有的二元经济结构，而且在二元经济结构基础上逐渐形成一种具有中国特色城乡分离的“二元”社会经济结构。这种“二元”结构人为地把城市和农村划分为两个不同的空间，实施不同的社会经济政策，并通过户籍、就业等制度限制城乡间人口的自由流动。几十年来，这种“二元”结构逐渐固化，最终形成了“城乡分支，一国两策”的不平等社会体制。②我国城乡卫生事业之间的差距实际上是城乡“二元”经济社会结构在卫生领域的体现。

(二)城乡收入差距

城乡收入差距是造成卫生医疗服务不公平的主要原因。在市场经济条件下，收入水平决定消费水平，而消费水平又决定供给水平。卫生医疗服务的支出是居民消费支出的一部分，城乡收入的差距导致了城市居民和农村居民对卫生医疗服务支出的差异。在市场因素的作用下，医疗资源会流向购买力强、利润比较大的城市和经济发达地区，造成农村特别是偏远农村地区医疗资源的相对不足。同时，相对于城镇居民来说，农村居民的收入水平较低，主要用来满足衣食住行等基本的生活需求，从而对卫生医疗服务的有效需求较低，使得对卫生服务的利用率较低。

五、对策和建议

(一)统筹城乡发展

中国的改革开放是让一部分人先富起来，然后先富带动后富。然而现实的情况是有一部分人先富起来了，但却没有带动后富，反而使贫富差距、城乡差距更加扩大。统筹城乡发展是从经济基础上改善我国城乡卫生服务不公平的重要途径。统筹城乡发展关系到我国卫生医疗事业的长远发展，它要求政府在发展工业、发展城市的同时，加大对农村的重视，矫正政府的城市偏向性。

(二)缩小城乡收入差距

缩小城乡收入差距不仅是构建社会主义和谐社会的迫切需要，也是促进城乡卫生医疗服务公平的重要着力点。城乡收入差距不仅影响卫生资源的配置， 而且对卫生服务的享受也具有重要的影响。缩小城乡收入差距，不是将城镇居民的收入转移到农村，而是在经济发展过程中，让农民也能够更多地分享发展带来的成果。

(三)加大政府财政投入

虽然政府对公共卫生服务资金投入的绝对值不断上升，但是政府支出占卫生总费用的比例仍然远远落后于世界先进水平。此外，相对于卫生总费用、财政总支出，以及GDP的年增长率，政府对公共卫生服务的投入比例的增长要低得多。捉襟见肘的卫生经费难以实现城乡公共卫生和医疗保障制度的公平性。同时，由于我国分级的财政政策使得财政对农村的投入较少，加大政府投入可以从源头上增加对农村公共卫生服务的补贴，促进卫生医疗服务的公平。

注释：

①World Health Organization. Equity in Health and Health care, a WHO/SIDA Initiative. WHO , Geneva ,1996.

②陆学艺.走出“城乡分支，一国两策”的困境[A].三农论[C].北京：社会科学文献出版社，2002年版，第235页.

[1]谢 垩.城乡卫生医疗服务均等化研究[M].北京：经济科学出版社,2009.

[2]李 廷.中国医疗公平性研究[D].山东大学，2011.

[3]刘金伟.当代中国农村卫生公平问题研究[M].北京：社会科学文献出版社,2009.

[4]张鹭鹭,马玉琴.中国医药卫生体制改革[M].北京：科学出版社,2011.

[5]王 谦.城乡公共服务均等化研究[D].山东大学，2011.

[6]雷海潮,城乡统筹医疗保障制度的内涵与实现策略[J].中国卫生政策研究，2011,(3)：1-3.

[7]符壮才.推进基本医疗服务均等化的思考[J].卫生经济研究，2009,(2)：34-35.