输卵管妊娠患者腹腔镜手术与开腹手术的对比分析

邱雅敏，黄祥英，张长川，刘玉琴

(四川省自贡市第四人民医院妇产科 643000)

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床。95%的异位妊娠发生在输卵管，常规的治疗方法是保守治疗和开腹手术治疗,对术后有生育要求的患者多采用保留生育功能手术治疗。腹腔镜手术诊断与治疗异位妊娠安全、有效。本文选取四川省自贡市第四人民医院妇产科2006年6月至2009年8月期间收治的102例异位妊娠患者进行回顾性分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本院妇产科手术治疗的102例异位妊娠患者，均有停经、阴道不规则流血、腹痛等症状。手术前通过体征、血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrop，HCG)水平、尿HCG水平及盆腔B超等诊断为异位妊娠，术后病理检查支持术前诊断。102例异位妊娠患者随机分为两组,腹腔镜组53例(其中，有人工流产史者17例；经产妇32例,未产妇21例)。开腹组49例(其中，有人工流产史者17例；经产妇30例,未产妇19例)。术前两组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 术前两组患者一般情况比较

1.2手术方法 手术方法的选择根据患者的生育要求、输卵管妊娠部位和破裂程度、对侧输卵管情况及盆腔粘连程度等综合考虑。所有患者均行盆腔粘连分解术、对侧输卵管整形术及其他相关病灶处理。

表2 两组患者手术方式比较(n)

1.2.1腹腔镜组具体手术方法 患者在全麻下,采用Olympus电视腹腔镜进行手术。(1)输卵管开窗术34例:用单极电凝于输卵管破口或输卵管系膜肿块最薄无血管处纵行电凝固后切开约1.5 cm左右，清除孕囊，双极电凝止血,局部用生理盐水冲洗,创缘不缝合；(2)输卵管切除术4例：用双极电凝钳沿输卵管峡部切断输卵管及其系膜或用套圈法子妊娠部位的输卵管近子宫侧连续套扎2～3次,在套扎上方1 cm处剪除输卵管,电凝止血，及时处理切除物[1]；(3)输卵管伞端妊娠物取出术13例，因妊娠部位靠近伞端,可向伞端挤压输卵管，用组织钳沿着输卵管将孕囊从伞端挤出,电凝止血,冲洗管腔，术后应用生理盐水冲洗盆腔,吸净血块,术后常规应用抗生素防感染。

1.2.2开腹组患者具体手术方法 患者采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。(1)输卵管切除术6例，沿着输卵管系膜切断，缝扎，残端包埋;(2)保留输卵管者43例，采用切开输卵管取胚术和经伞端妊娠物取出术,术后盆腔冲洗同腹腔镜手术组。

1.3统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理,计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

通过对比可以看出,腹腔镜组在手术时间、术中出血量、术后疼痛率、肛门排气时间、下床活动时间、术后发热例数、住院时间等方面明显低于开腹组(P<0.05)，见表3。术后并发症情况：开腹组切口脂肪液化1例。腹腔镜组术后发生肩背疼痛1例,术后1 d恢复；术后持续性异位妊娠1例,肌内注射甲氨蝶吟(MTX)后血HCG水平下降至正常。两组患者在术后一般情况良好且血HCG水平呈下降趋势，允许出院,院外门诊随访监测血HCG水平直至正常。

表3 两组患者术后观察指标比较

3 讨 论

在临床上,腹腔镜治疗异位妊娠应用广泛,且优势明显。(1)腹腔镜手术时间短、损伤小、恢复快、进腹时间快、可迅速吸收腹腔积血,术野相对宽阔,在屏幕下能将输卵管放大2～3倍，使暴露更加清楚，操作更于简便，可明确快速地找到出血点进行止血,更彻底地清除管腔内残留的绒毛,并且管腔切缘的内凝血可避免开腹手术时缝扎止血引起缝扎部位输卵管的狭窄。(2)腹腔镜手术并发症少、疼痛轻,且更有利于以后生育，患者术后留置尿管时间短,能尽早下床活动,同时因其在完全封闭的盆腔内进行操作,避免了脏器在空气中暴露及手套,纱布对组织的损伤[2],且内凝器止血使创面形成了痂面,大大降低了输卵管周围发生粘连概率,保证了管腔的通畅,有效地防止术后肠粘连和减少不孕症的发生;且腔镜放大作用能发现开腹不能发现的微小病灶并同时手术，如子宫内膜异位灶,卵巢与输卵管间薄性粘连以及卵巢表面的薄膜包裹,从而解除了上述原因引起的不孕。此外术中给予盆腔冲洗改变生殖内环境,使不育不利因素也得到及时诊治。有报道称腹腔镜术后患侧输卵管的通畅率达90%～94%[3]。陈友国等[4]研究发现,腹腔镜术后宫内妊娠率为63%与开腹手术相比优势明显,且发生再次异位妊娠的概率更低,这对于有生育要求妇女尤为有利。

另外一方面，持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)是腹腔镜手术治疗异位妊娠一个常见的并发症,其发生率为3%～20%[5]。实施保留输卵管的手术，即使手术再精细也不可能去除所有滋养叶细胞。文献报道,异位妊娠滋养细胞种植于输卵管管壁肌层甚至浆膜层，或在妊娠早期,滋养细胞与输卵管种植面无明显分界面,致使胚胎剥离困难;在多数情况下,残留的少量滋养叶细胞多能自行坏死吸收，但还有少数病例残留的滋养叶细胞仍能持续存活，引起持续性异位妊娠[6];本组52例患者有1例发生持续性异位妊娠,术后肌内注射氨甲蝶吟或口服米非司酮后,血HCG下降至正常。Graczykowski等[7]提出异位妊娠保守性手术加预防性应用MTX 能显著降低持续性异位妊娠发生率。

腹腔镜治疗输卵管妊娠是腹腔镜手术的最佳适应证[8]，其使输卵管的保留成为可能，为今后生育创造有利条件，更适合有生育要求患者。腹腔镜手术优于开腹手术，两大特色即微损伤和保留输卵管的功能，在异位妊娠手术时最能充分体现，故异位妊娠手术治疗可首选腹腔镜。

[1]康德凡，李冰.腹腔镜手术与剖腹手术治疗出血性休克型异位妊娠的效果比较[J].实用临床医学，2008，9(7):70-72.

[2]华克勤，金福明，李斌，等.电视腹腔镜保守治疗输卵管妊娠[J].中华妇产科杂志，1998，33(10)：627.

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[4]陈友国，沈方荣，沈宗姬，等.腹腔镜手术与开腹手术对异位妊娠术后受孕率的影响[J].苏州大学学报，2005，25(6)：1083-1085.

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[6]关铮.微创妇科学[M].北京：人民军医出版社，2004：417.

[7]Graczykowski JW,Mishell DR Jr.Methotrexate prophylaxis for persistent ectopic pregnancy after conservative treatment by salpingostomy[J].Obstet Gynecol,1997,89(1):118-122.

[8]黄建昭.临床妇科腹腔镜诊疗学[M].广州：广东科技出版社，2002：73.