先天性心脏病手术患儿ICU住院时间延长的危险因素分析

曹霖，夏洪韬，龚宇，刘勇，敬毅

(遂宁市中心医院重症医学科，四川 遂宁 629000)

先天性心脏病手术患儿ICU住院时间延长的危险因素分析

曹霖，夏洪韬，龚宇，刘勇，敬毅

(遂宁市中心医院重症医学科，四川 遂宁 629000)

目的:探讨小儿先天性心脏病术后ICU住院时间延长的危险因素。方法:回顾性分析2007年5月至2012年3月在我院接受先天性心脏病手术治疗的103例患儿的临床资料，进行单因素分析，相关分析，并采用Logistic多元线性回归分析模型对患儿的术前、术中、术后数据进行多因素分析。结果:单因素分析显示患儿的体重、RACHS-1手术分级、Aristotle评分、手术时间、转机时间、麻醉时间、术后早期并发症、术后呼吸机支持时间会显著影响患儿ICU住院时间(P＜0.05)，而对上述有统计学意义的指标进行Logistic多因素回归，发现转机时间、术后呼吸机使用时间是ICU住院时间延长的独立危险因素(P＜0.05)。结论:加强对先心病术后患儿心功能的维护与改善，减少术后早期并发症，提高术后早期综合监护质量，缩短术后呼吸机使用时间，可能明显减少ICU住院时间。

术后ICU住院时间;先天性心脏病;体外循环

随着外科技术的发展，心肌保护、全身麻醉方法的改善，以及重症监护管理技术的进步，小儿心脏外科医疗水平不断提高。小儿心脏术后均入住ICU，文献［1－2］报道小儿心脏术后ICU中位住院时间为3～6 d，ICU住院时间(intensive care unit length of stay，ICULOS)的长短一方面反映了小儿的预后，ICULOS越长，其术后并发症发生风险及死亡风险越高;另一方面ICULOS越长，其所消耗的医疗资源越多，医疗费用越高［3］。本文对体外循环术后先天性心脏病患儿进行分析，讨论影响ICU住院时间的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2007年5月至2012年3月在我院接受先天性心脏病手术治疗的患者。纳入标准:年龄≤10岁，且接受了心脏直视手术的儿童;排除年龄＞10岁，或未进行体外循环者。符合纳入标准者103例，其中男性51例，女性52例;年龄3～108个月，平均(26.38±20.07)个月，中位年龄24个月;体重5～29 kg，平均10.93±3.95 kg，中位数为10 kg。

1.2 方法

本组患儿术后均进入ICU接受监护治疗，术后均使用PB840呼吸机辅助通气，采用SIMV+PC+(PS或PEEP)模式，监护人员为先天性心脏病患儿术后监护治疗小组成员。分析患儿术前指标(性别、年龄、体重、心脏彩超)，手术指标(手术时间、转机时间、阻断时间、麻醉时间、RACHS-1手术分级［4］、Aristotle评分［5］，以及术后指标(呼吸机使用时间)与ICULOS的关系。

1.3 统计学分析

所有数值资料均采用IBM SPSS Statistics 19.0处理。连续变量用t检验和Mann-Whitney检验分析，或方差分析进行分析，若方差不齐性，则用Kruskal-Wallis检验进行处理;并采用双变量相关分析围术期各项指标与ICU住院时间之间的相关性，结果Pearson相关系数r的绝对值越接近1，说明二者相关关系密切程度越高。将单因素分析中有统计学意义的项目纳入多因素Logistic回归分析，并对多因素分析结果进行特异性与敏感性检测，作ROC曲线。检验水准α=0.05。

2 结果

本组研究共纳入103例接受先天性心脏病手术患儿，其中死亡4例，死亡原因分别为高钾血症，室性心律失常，呼吸循环衰竭及重症肺部感染。分析其余99例ICULOS相关危险因素，左室舒张容积(EDV)32.12±14.95，每搏输出量(SV)21.34±9.63，射血分数(EF)67.33±5.09，短轴缩短率(FS)36.22±3.75。手术分级RACHS-1有6例，RACHS－2有76例，RACHS－3有17例，入住ICU时间(59.91±59.94)h，中位数44.00 h;

根据四分位数25%［6］与临床经验，进行单因素分层分析，发现本组病例性别差异对ICULOS差异无统计学意义(P＞0.05);年龄小于12月患儿ICULOS有延长趋势，但差异无统计学意义(P＞0.05);体重小于等于10 kg患儿ICULOS明显延长(P＜0.05)，心脏彩超显示肺动脉高压对ICULOS无统计学意义上影响(P＞0.05)。手术分级RACHS-1 1、2级ICULOS明显短于RACHS-1第3级患儿(P＜0.05);Aristotle评分≤6分患儿ICULOS明显缩短(P＜0.05)，手术时间≤180 min、转机时间≤60 min、麻醉时间≤240 min、呼吸机时间≤20 h患儿，其ICULOS明显缩短，差异具有统计学意义(P＜0.05);术后早期有并发症组ICULOS显著延长(P＜0.05)。见表1。

采用双变量相关分析发现术后ICU住院时间(ICULOS)与患儿术前体重呈负相关(P＜0.05)，与Aristotle评分、转机时间、阻断时间、麻醉时间、手术时间、呼吸机使用时间呈现较好的正相关性(P＜0.05)，其中与呼吸机使用时间相关性最强，r值为0.839。详见表2。

将单因素分析中有统计学显著差异的指标作为自变量引入多因素非条件logistic回归分析模型，以ICU住院之间是否大于48 h作为因变量，采用逐步前进法的最大对数似然函数值的显著性检验进行模型拟合，选入变量的概率标准为0.05，剔除标准为0.10。多因素分析结果显示“转机时间”、“呼吸机使用时间”有统计学意义，并且Hosmer－Lemeshow检验这一模型的P=0.851，显示这两个指标用于预测ICULOS是否大于48 h的校准度较好。详见表3。

表1 围术期相关因素与ICU住院时间(ICULOS)单因素分析(h，±s)

表1 围术期相关因素与ICU住院时间(ICULOS)单因素分析(h，±s)

※:术前3个月肺部感染。

性别男4954.20±51.610.350－35.2412.61女5065.52±67.16年龄＜12月1872.10±48.080.343－16.1245.90≥12月8157.21±62.20体重(g)≤10 k5474.39±66.830.0069.3454.34＞10 kg4542.55±45.35肺部感染※有2165.78±48.520.616－21.9136.80无7858.33±62.84肺动脉高压是4051.92±44.330.277－37.7510.93否5965.33±68.37 RACHS-11、2级8353.12±51.950.009－73.57－10.52 3级1695.17±84.47 Aristotle评分≤6分7047.00±37.060.014－68.93－19.20＞6分2991.07±88.13手术时间≤180 min4437.06±24.270.000－63.86－18.42＞180 min5578.20±72.69转机时间≤60 min4738.34±30.600.000－63.68－18.49＞60 min5279.42±72.40麻醉时间≤240 min4138.12±31.890.001－57.95－16.45＞240 min5875.32±69.85并发症有23108.14±82.060.00226.2399.40无7645.32±42.31呼吸机时间≤20 h5428.04±13.180.000－91.74－48.50＞20 h4598.16±71.05 ICULOS＜48 h6428.75±11.450.000－112.45－63.87≥48 h35116.91±70.28

表2 围术期相关因素对ICU住院时间(ICULOS)的相关性分析

以转机时间，呼吸机使用时间为检验变量，以ICU住院时间(ICULOS)是否≥48 h为状态变量，作ROC曲线分析这两个指标的预测效率，发现呼吸机使用时间曲线下面积(AUC)为0.958，转机时间曲线下面积为0.800。以转机时间，呼吸机使用时间联合预测产生的新变量Pre作ROC曲线分析，其曲线下面积为0.959，可见新变量的AUC高于另外两个单独变量。

3 讨论

文献报道先天性心脏病(CHD)患儿术后ICU住院时间(ICULOS)延长者数量大约占一个医疗中心同期住院病人总数的7.1%，但却消耗了大约50.1%的ICULOS，47.7%的医疗技术资源［3］。ICULOS不仅是一个评估医疗质量的主要指标，而且影响着新病人入院、手术计划的制定以及医疗花费，影响着ICU床位周转率及ICU医疗资源配置［6］。

表3 围术期相关因素与ICU住院时间(ICULOS)多因素分析

Pagowska-Klimek等［6］报道CHD患儿心脏体外循环术后平均ICULOS为6.05 d(1～98 d)，中位时间2 d，经过多因素logistic回归分析发现ICULOS＞3 d独立危险因素有患儿年龄、术前呼吸机使用、术前心肌功能、手术难度、手术时间、术后并发症(术后低心排综合征、出血、再次手术、急性肾损伤、呼吸功能不全、肺动脉高压、气胸、术后心跳骤停、延迟关胸等)，ICULOS＞14 d独立危险因素为急性肾损伤需要肾替代治疗、气胸、肺动脉高压、再次手术、术前心肌功能。本组研究患儿ICULOS平均59.91±59.94 h(6.43～319.67 h)，中位数44.00 h，均较报道好，可能与本组病人较多为RACHS 2级患者相关。本组研究发现年龄越小，患儿的ICULOS可能越长，年龄＜12个月患儿平均ICULOS为72.10±48.08 h，中位数58.42 h，较年龄≥12个月患儿ICULOS长，但无统计学意义(P＞0.05)，而Brown等［3］报道ICULOS中位时间为3 d。进一步单因素分析发现体重≤10 kg患儿ICU时间明显延长(P=0.006)，但多因素分析发现患儿术前体重与ICULOS无关系(P＞0.05)，这一方面说明低体重儿童心脏手术及术后重症监护治疗难度大，另一方面可能需要扩大样本量来验证术前体重是否为独立危险因素。患儿彩超肺动脉高压对ICULOS没有统计学意义(P＞0.05)，并且双变量相关分析，发现患儿术前左室舒张容积(EDV)、每搏输出量(SV)、射血分数(EF)、短轴缩短率(FS)与ICULOS没有统计学意义上相关性(P＞0.05)，说明患儿术前心脏功能状态可能对术后ICULOS没有影响，Pagowska-Klimek等［6］总结:我们很难对术前、术中的危险因素进行干预，我们不能改变手术的难易程度，很难改善患者的术前状态，而因心功能导致的术前呼吸功能不全以及心脏功能不全需要手术才能改善，故而术前心脏功能状态对术后ICULOS影响微小。

而对于手术因素，虽然本研究单因素发现手术时间＞180 min、转机时间＞60 min、麻醉时间＞240 min、Aristotle评分＞6分、RACHS-1分级3级患儿ICULOS明显延长(P＜0.05)，双变量相关分析也支持此结论，但是logistic多因素回归分析发现仅转机时间为手术独立相关危险因素，较多文献亦报道转机时间是一个被广泛认可的ICULOS危险因素［2－3，7－8］。并且采用25%四分位数法进行分层分析发现转机时间＞60 min会明显增加ICULOS，与Pagowska-Klimek等［6］报道相吻合。这一点对外科医疗团队提出了更高要求，不断改进手术方式，提升手术质量，以期缩短ICULOS，实现快速流程(Fast-track)［9］。

呼吸机使用时间是一个非常重要的因素，影响着医疗资源的分配与利用，呼吸机使用时间延长将会增加术后并发症发生率、术后死亡率，增加ICU医疗资源花费，文献报道儿童先天性心脏病术后呼吸机使用时间为6～48 h［10－11］，本研究术后平均呼吸机使用时间为(35.29±46.81)h，中位数20 h，并发现呼吸机使用时间与ICULOS相关性最好(r=0.839)，多因素分析发现其为ICULOS的独立预测因子，ROC曲线下面积为0.958，AUC＞0.9，表示准确性较高。本中心前一研究［12］发现影响先天性心脏病患儿术后呼吸机使用时间的是术后液体管理，在保证有效循环灌注基础上，其中以前8～16 h的液体管理尤为重要，而液体入量的多少及进入体内速度的快慢对患儿的心功能影响很大，儿童先天性心脏病术后早期应加强液体管理，加强心功维护［13－14］，也许可以有效缩短ICULOS。本研究单因素分析发现术后早期并发症可明显增加ICULOS，其他研究亦发现在临床工作中我们能干预的手段主要是预防，通过成立多学科ICU协作治疗组(multidisciplinary ICU team)，引入循证医学治疗方案，分析记录其他文献提及的并发症，早期识别、积极治疗术后早期并发症，缩短呼吸机使用时间，缩短ICULOS，提高术后早期重症监护质量［15－17］。早期重症监护质量决定了先天性心脏病患儿术后早期康复效果，高质量的监护治疗不仅可以缩短ICULOS，更能提高救治率［6］。

本研究通过多因素分析发现术中转机时间，术后呼吸机使用时间是先心病心脏手术患儿ICU住院时间延长的独立危险因素，并且由其得到了一个新的预测评估指标Pre，其AUC为0.959，可以较好地预测ICULOS，但这两个因素很难被直接干预，引入术后快速流程与不断提高的重症监护治疗，也许可以缩短ICULOS。本研究纳入分析了手术分级RACHS-1系统与Aristotle评分系统，虽然均在单因素分层分析中有显著性差异，但在多因素分析中被淘汰，这可能与本研究样本量相对较小、单中心有关。ICULOS、术后呼吸机使用时间、术后并发症、术后康复指标之间的关系如何，需要进一步增加样本量、多中心研究来证实。

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Risk factors for prlonged length of stay in intensive care unit after congenital cardiac surgery in children

CAO Lin，XIA Hong-tao，GONG Yu，LIU Yong，JING Yi
(Department of ICU，Central Hospital of Suining，Suining 629000，Sichuan，China)

Objective:The prolonged length of stay in the intensive care unit after congenital heart disease surgery in children is related to considerable burden on the financial resources of hospitals，that the per-operative risk factors for prolonged stay in intensive care unit were discussed in this research.MethodsFrom May 2007 to March 2012，103 children，whose age less than 10 years old，under went congenital cardiac surgery，were analysed retrospectively.Univariate and multivariate analyses were performed for an intensive care unit stay over two days.ResultsThe length of intensive care unit stay(ICULOS)was(59.91±59.94)hours with a median of 44.00 hours，and there were four children who died.The risk factors influencing ICULOS with P＜0.05 in an univariate analysis were body weight，RACHS-1，Aristotle basic complexity score，the total operative time，cardiopulmonary bypass time，anesthesia time，early postoperative complications，and the duration of postoperative mechanical ventilation(P＜0.05).The independent risk factors identified by multivariate logistic regression analysis were cardiopulmonary bypass time and the duration of postoperative mechanical ventilation(P＜0.05).Conclusions:The length of intensive care unit stay may be shortend by enhanced maintainance and improvement for postoperative cardiac function，aggressive treatment of the early postoperative complications，and reducing the duration of postoperative mechanical ventilation，will create better early postopertive intensive care quality and better results may be achieved.

The postoperative length of intensive care unit stay;Congenital heart disease surgery;Cardiopulmonary bypass

1005-3697(2012)06-0604-06

R726.5

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.06.022

2012-09-12

曹霖(1983－)，男，四川遂宁人，硕士，住院医师，主要从事ICU临床工作。E-mail:adriancl@qq.com

时间:2012-11-1217∶04

网络出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20121112.1704.007.html

(学术编辑:杨绍福)